Микроинфаркт

Что такое микроинфаркт

Микроинфарктом называют мелкоочаговый инфаркт миокарда, когда вследствие нарушения течения крови в какой-то коронарной (сердечной) артерии поражаются небольшие участки мышцы сердца, что ведет к их некрозу (отмиранию). Другими словами, небольших размеров инфаркт миокарда происходит, когда участок миокарда не получает достаточно кислорода вследствие временного и неполного блокирования артерии. Это состояние, часто называемое «народным» термином, проявляется болью за грудиной, слабостью, одышкой, но проявления иногда бывают неявными и похожими на усталость или даже простуду.

Первичный мелкоочаговый инфаркт вначале может проявляться не очень тяжело, но всегда является предупреждением, что вскоре могут развиться серьезные осложнения или последствия.

Непосредственное возникновение микроинфаркта часто связано с тяжелой физической нагрузкой или стрессом.

Причины и факторы риска

Микроинфаркт развивается вследствие разнообразных причин и под действием модифицируемых и не модифицируемых условий – факторов риска, увеличивающих вероятность его возникновения.

Причины микроинфаркта:

• Атеросклероз сосудов;
• Спазм сердечных артерий;
• Тромбообразование в коронарном русле. Разрыв внутрикоронарной бляшки с образованием тромба является основной причиной большинства случаев инфаркта миокарда².

Модифицируемые факторы (которые можно изменить):

• Гипертония, поскольку повышенное давление повреждает стенки сосудов и ускоряет развитие в них атеросклероза;
• Высокое содержание холестерина способствует ускоренному образованию атеросклеротических бляшек, сужающих сосудистый просвет;
• Никотин и алкоголь повреждают стенки артерий и способствуют образованию на них тромбов, способных блокировать артерии;
• Ожирение создает дополнительную нагрузку на сердце;
• Повышенное содержание глюкозы в крови повреждает кровеносные сосуды, ускоряет развитие атеросклероза и повышает уровень «плохого» холестерина. Стрессовая гликемия (резкое повышение уровня сахара в крови на фоне стресса) повышает вероятность развития инфаркта и его осложнений. Это происходит из-за того, что стрессовая гипергликемия увеличивает свертываемость крови и тромбообразование, повышает электрическую нестабильность мышечных клеток сердца и может приводить к нарушениям ритма⁵.
• Малоподвижный образ жизни способствует набору веса, гипертонии и росту вредного холестерина;
• Питание с избытком насыщенных животных жиров и недостатком свежих овощей и фруктов увеличивает риск развития ишемической болезни сердца и ее острого проявления – инфаркта;
• Стресс и переутомление вызывают коронароспазм, провоцируют резкий подъем давления и повышение нагрузки на сердце.

Немодифицируемые (неизменяемые) факторы:

• Риск растет с возрастом, особенно после 45 лет у мужчин и 55 у женщин;
• Наличие наследственного отягощения по сердечно-сосудистым заболеваниям;
• Мужчины заболевают чаще, особенно в возрасте 40-55 лет, далее частота заболеваемости у женщин и мужчин выравнивается¹.

Классификация

Мелкоочаговые инфаркты подразделяются на несколько типов в зависимости от их локализации, размера, глубины поражения и причины возникновения.

По локализации очага повреждения

• Левожелудочковый – затрагивает левый желудочек сердца (возникает чаще);
• Правожелудочковый – поражает правый желудочек сердца (реже).

По глубине поражения

• Субэпикардиальный – затрагивает верхний слой миокарда (под эпикардом);
• Субэндокардиальный – поражает внутренний слой миокарда (очаг поражения под эндокардом).

По размеру пораженной области

• Фокальный – затрагивает ограниченную область миокарда;
• Диффузный – охватывает более широкую область миокарда.

Типы микроинфаркта, основанные на причинах его возникновения

Спонтанный инфаркт, вызванный атеросклеротическими бляшками и нарушением кровообращения в мелких коронарных сосудах – наиболее частый тип мелкоочагового инфаркта.

Инфаркт, вызванный другими (вторичными) причинами

• Коронароспазм;
• Повышенная потребность миокарда в кислороде (например, из-за аритмии или высокой физической нагрузки);
• Выраженная анемия, заставляющая сердце работать с перегрузкой, чтобы снабжать ткани достаточным количеством кислорода, что может привести к ишемии и некрозу ткани миокарда;
• Внезапный выраженный подъем давления или, наоборот, резкая гипотония;
• Внезапная остановка сердца, при которой есть подтвержденные признаки ишемии или мелкоочагового некроза миокарда;
• Микроинфаркт, возникший после операции стентирования или после проведения аортокоронарного шунтирования.

Симптомы микроинфаркта

Проявления мелкоочагового некроза бывают типичные и атипичные. У части людей, особенно пожилых или с диабетом, признаки бывают стертыми или вовсе отсутствуют. Важно вовремя вызвать скорую помощь в случае любых подозрений на инфаркт, так как эти симптомы представляют реальную угрозу жизни, даже когда изначально они выражены незначительно.

Основные симптомы микроинфаркта:

• Сжимающая, давящая, иногда жгучая или тупая боль за грудиной. Боль может распространяться в левую руку, под левую лопатку, в плечо, спину, шею или челюсть;
• Ощущение нехватки воздуха, возникающее иногда до того, как появится боль в груди;
• Холодный липкий пот, появляющийся внезапно совместно с резкой слабостью;
• Головокружение, предобморочное состояние, возникающие вследствие недостатка кровоснабжения мозга;
• Тошнота, иногда с рвотой, появляющиеся из-за болевого шока и активизации парасимпатической нервной системы, которая управляет функциями пищеварения;
• Внезапное появление сильного беспокойства, тревоги, паники.

Первые признаки у мужчин

У мужчин чаще наблюдаются более явные и типичные проявления мелкоочагового инфаркта, как то: сильная загрудинная боль давящего, сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, плечо, под лопатку, челюсть. Реже боль проявляется в подложечной области, под мечевидным отростком, особенно, если поражены задне-нижние участки миокарда около диафрагмы. Другие симптомы – холодный пот, тревожность, синюшность губ. Благодаря характерным классическим симптомам с выраженной болью в груди, мужчины чаще обращаются к врачу своевременно.

Первые признаки у женщин

Мелкоочаговый инфаркт у женщин нередко начинается атипично и маскируется под другие состояния.

Начальные проявления у женщин часто следующие:

• Внезапно и необъяснимо возникают резкая усталость и слабость;
• Вместо острой загрудинной боли возникает тупое давление, жжение или дискомфорт в верхней части живота, спине. Иногда боль возникает только в шее, челюсти, или в левой руке;
• Одышка и затрудненное дыхание часто возникают до появления боли в груди;
• Внезапное наступление непонятной тошноты, иногда с рвотой, которые никак не связаны с приемом пищи;
• Бледность, холодный пот, головокружение, нарушения речи и координации;
• Необъяснимое чувство страха или паники.

Из-за нетипичных симптомов микроинфаркт у женщин часто принимают за переутомление, простуду, проблемы с желудком или паническую атаку. В результате симптомы игнорируются, и пациентки не обращаются к врачу вовремя, что обычно ведет к ухудшению состояния, поздней диагностике и более тяжелому течению. У женщин бывает больше осложнений во время госпитализации, чем у мужчин, и у них более высокий уровень смертности через 30 дней после начала инфаркта¹.

Диагностика микроинфаркта

Изменения на ЭКГ при микроинфаркте

Электрокардиография выявляет начальные нарушения сердечного ритма и признаки ишемии (повреждения) миокарда. Это быстрый метод, который может обнаружить инфарктные изменения в первые часы после начала процесса. Обычно требуется сделать ЭКГ несколько раз, чтобы отследить динамику.

Признаки микроинфаркта на ЭКГ:

• Депрессию (смещение вниз) сегмента S-T;
• Перевернутый вниз или уплощенный (сглаженный) зубец T;
• Уменьшение амплитуды зубца R;
• Мелкие патологические зубцы Q, которые отражают ишемические повреждения в субэндокардиальных отделах миокарда.

Изменения обычно локализованы в области, соответствующей пораженному участку миокарда, что помогает определить локализацию инфаркта. Чаще всего это один или два грудных отведения. ЭКГ-изменения со временем меняются. Ишемия и некроз могут углубляться, а может происходить рассасывание изменений в миокарде, то есть, постепенное исчезновение ЭКГ-признаков. Важно не только видеть изменения на ЭКГ, но и интерпретировать их в сочетании с наблюдением за течением заболевания.

Лабораторные исследования

Определяется уровень специфических ферментов и белков, появляющихся в крови во время повреждении сердечной мышцы. Основные маркеры, характерные для некроза миокарда – тропонины и креатинфосфокиназа (КФК). Высокие значения сердечного тропонина связаны с возникновением серьезных сердечно-сосудистых осложнений⁶.

Учитывается и высокие значения аспартатаминотрансферазы (АСТ), миоглобина и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), свидетельствующие о гибели миокардиальных клеток.

Инструментальные методы диагностики микроинфаркта

• Магнитно-резонансная томография позволяет определить зону микроинфаркта и оценить в целом жизнеспособность миокарда. Считается «золотым стандартом» детальной визуализации сердца при инфаркте;
• Узи сердца (эхокардиография) выявляет нарушения локальной сократимости миокарда в участке его гибели. Является важным методом, особенно если на ЭКГ нет выраженных изменений. Но не всегда ультразвуковое исследование сердца может выявить мелкие внутристеночные очаги некроза мышцы без контраста.
• Коронарография – инвазивный рентгенологический метод с введением в артерии сердца контрастного вещества, помогающий выявить сужения сосудов и тромбы в их просвете. Позволяет подтвердить диагноз и определить, нужно и возможно ли хирургическое лечение (например, ангиопластика).

Осложнения и последствия

При микроинфаркте возможны серьезные последствия, которые делятся на ранние, наступающие в первые часы и дни и поздние, развивающиеся через несколько недель и связанные с иммунной реакцией на поврежденные ткани и образованием рубца.

Ранние осложнения:

• В первые часы после приступа часто возникает угрожающие жизни нарушения ритма и проводимости;
• Сердечная недостаточность, когда сердце не в состоянии перекачивать кровь в нужном объеме, что ведет к ее застою, одышке и отеку легких;
• Кардиогенный шок – резкое падение артериального давления и кровоснабжения внутренних органов вследствие неспособности сердца сокращаться;
• Образование тромбов в зоне повреждения в желудочке сердца или в сосудах, которые способны вызвать тромбоэмболии и повторные закупорки коронарных артерий;

Поздние осложнения:

• Постинфарктный кардиосклероз – замена миокардиальных волокон рубцом, что ухудшает сократимость сердца и может вызывать аритмии;
• Хроническая сердечная недостаточность – вследствие того, что рубцово измененное сердце не справляется с нагрузкой, что ведет к одышке и слабости;
• Аневризма левого желудочка – истончение мышечной стенки сердца в месте локализации инфаркта, приводящее к ее выпячиванию;
• Повторно наступающий инфаркт вследствие сохранения нарушений коронарного кровотока;
• Постинфарктный синдром Дресслера (по автору) – аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует здоровые ткани организма, воспринимая их как чужеродные. Он характеризуется сочетанием воспалений, известных как «три П»: перикардит (воспаление околосердечной сумки), плеврит (воспаление плевры) и пневмонит (воспаление легких). Среди других проявлений могут быть боли в суставах, лихорадка и кожная сыпь;
• Часто после перенесенного инфаркта возникают психологические проблемы: стресс, тревога и депрессия.

Лечение микроинфаркта

Лечение мелкоочагового инфаркта включает экстренную медицинскую помощь, направленную на нормализацию кровотока, интенсивную медикаментозную терапию и реабилитацию³.

При появлении симптомов, подозрительных на инфаркт, необходимо быстро вызвать скорую помощь. Обезболивание проводится часто сразу на дому – назначаются нитроглицерин и наркотические анальгетики (например, фентанил).

В машине скорой помощи проводится оксигенотерапия – стандартная процедура насыщения крови кислородом, особенно при наличии признаков гипоксемии.

В кардиологическом стационаре назначается реперфузионная терапия для восстановления кровотока в суженной или закупоренной артерии, это:

• Тромболитическая терапия – введение лекарств, растворяющих тромб (например, альтеплаза);
• Операция ангиопластики (расширение сосуда баллоном) и стентирования (установка стента для поддержания просвета). В процессе операции удаляется тромб и восстанавливается проходимость сосуда.

Медикаментозная терапия

Цели воздействия лекарств включают полное купирование болевого синдрома, восстановление кровотока, уменьшение зоны некроза, предотвращение аритмий и тромбообразования. Основные задачи лечения — улучшение самочувствия, стабилизация показателей кровообращения, профилактика рецидива инфаркта и других осложнений.

Основные группы препаратов:

• Антиагреганты – группа лекарственных препаратов, используемых для предотвращения образования тромбов (сгустков крови) путем угнетения агрегации тромбоцитов. У пациентов с инфарктом миокарда антиагреганты часто применяются для предотвращения дальнейшего развития тромбоза и рецидива сердечного приступа. Обычно это двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) ацетилсалициловой кислотой в комбинации с клопидогрелем. Особенно необходима такая комбинация антиагрегантов при сочетании инфаркта с сахарным диабетом⁴.
  При проведении операции стентирования (высокий риск повторного тромбоза) предпочтительнее назначение прасугрела (чем клопидогреля).
• Антикоагулянты – назначаются для предотвращения образования новых тромбов и осложнений..Как правило, используются инъекционные формы низкомолекулярного гепарина, вводимые внутривенно или подкожно. После стабилизации состояния, особенно в комбинации с антиагрегантам, назначается длительная пероральная антикоагулянтная терапия, особенно при наличии таких сопутствующих состояний, как мерцательная аритмия (варфарин и новые оральные антикоагулянты);
• Тромболитики – растворяют уже сформировавшийся тромб. Применяются с первых часов инфаркта (стрептокиназа, альтеплаза);
• Блокаторы бета-рецепторов – назначаются для снижения риска смертности и предотвращения повторного инфаркта, особенно у пациентов с фракцией выброса левого желудочка ≤40%. Они помогают уменьшить зону некроза, снизить нагрузку на сердце и предотвратить осложнения, такие как фибрилляция желудочков. Препараты назначаются после стабилизации состояния, и их приём должен быть продолжен в течение длительного времени (как минимум 3 года), а в некоторых случаях – пожизненно. Назначаются пероральные формы препаратов с доказанной эффективностью, такие как карведилол, метопролол сукцинат или бисопролол.
• Ингибиторы АПФ – назначаются для снижения нагрузки на сердце и профилактики постинфарктного ремоделирования (структурной перестройки) миокарда, уменьшая риск осложнений. Они блокируют действие ангиотензина-II, что приводит к расширению сосудов, снижению артериального давления. Ингибиторы АПФ достоверно улучшают прогноз и снижают риск осложнений (эналаприл, периндоприл, рамиприл);
• Статины – назначают всегда как можно раньше, часто в высоких дозах, чтобы снизить уровень «плохого» холестерина (ЛПНП) до целевых значений (ниже 1,8 ммоль/л, независимо от исходного уровня общего холестерина в крови. Статины обладают не только холестеринснижающим, но и противовоспалительным, антиоксидантным и антитромботическим эффектами. В ранний период инфаркта статины улучшают функцию эндотелия (внутренней оболочки сосудов) и способствуют восстановлению поврежденных участков артерий. Наиболее часто используются аторвастатин и розувастатин, но конкретный препарат и дозировку назначает врач.

Реабилитация

1. Стационарный этап длится до трех недель.
Первые несколько суток назначается строгий постельный режим, затем начинается постепенное восстановление – разрешается садиться, переворачиваться. Через 2–3 дня можно вставать и ходить по палате, а также выполнять несложные упражнения и легкие прогулки. Врач применяет препараты с целью стабилизации состояния, контроля факторов риска (давление, холестерин). Назначается щадящая диета с уменьшением употребления соли, животных жиров и сахара.

2. Средний амбулаторный этап (до 3 месяцев) – нагрузка постепенно увеличивается. Включает быструю ходьбу, легкую гимнастику до 20–30 минут в день, а также возможность выполнения упражнений в воде (плавание без кардионагрузки).

3. Поздний этап (от 3 до 6 месяцев) – интенсивность тренировок растет, например, рекомендуется дозированная ходьба до 5 км в день в умеренном темпе (70–80 шагов в минуту), могут быть добавлены занятия на велотренажере.

4. Заключительный этап (после 6 месяцев и до конца жизни) – при хорошей переносимости и отсутствии противопоказаний возможен двигательный режим, близкий к здоровому (интенсивно-тренирующий). Это могут быть длительные прогулки с умеренными ускорениями.

Прогноз

При своевременной диагностике и качественном лечения прогноз в основном благоприятный.

Частота серьезных осложнений во время госпитализации – около 5%, после выписки – около 15%. Наиболее частыми осложнениями являются аритмии, которые могут появиться уже с первых часов инфаркта. Годичная выживаемость после перенесенного мелкоочагового инфаркта составляет около 75%. При этом жизнеспособность в течение года сильно зависит от возраста пациента, соблюдения врачебных рекомендаций и отсутствия осложнений.

Профилактика

Решающий фактор в предупреждении осложнений, повторного инфаркта и продлении жизни – кардинальное изменение образа жизни. Что нужно изменить:

• Курение сужает артерии, в том числе непосредственно коронарные, а алкоголь повышает давление, необходим полный отказ от вредных привычек;
• Необходимо шире включать в свое питание свежие овощи, фрукты, цельнозерновые продукты и нежирные белки, ограничить употребление насыщенных животных жиров, соли и сахара;
• Регулярные умеренные физические нагрузки (ходьба, плавание) улучшают кровообращение. Рекомендуется заниматься не менее 3-х часов в неделю;
• Поддерживайте здоровый вес, это значительно снижает нагрузку на сердце;
• Обеспечьте себе достаточное время для сна и отдыха;
• Избегайте чрезмерного нервного и физического перенапряжения.

Медицинский контроль:

• Регулярно измеряйте артериальное давление и принимайте гипотензивные лекарства в случае необходимости;
• Следите за уровнями холестерина и сахара крови и своевременно корректируйте лечение при отклонениях;
• Посещайте кардиолога и записывайте ЭКГ, особенно при наличии факторов риска или, если вам больше 40 лет;
• Контролируйте свертываемость крови. При повышенном риске тромбоза врач обычно назначает прием ацетилсалициловой кислоты.

Важно всегда поддерживать позитивное настроение, выражать радостные эмоции и стараться минимизировать стресс. Новые интересы, увлечения и занятия помогают быть здоровее и жить достойнее.

Даже после перенесенного микроинфаркта можно постепенно улучшить свое здоровье. Важно рационально подходить к проблеме и следовать рекомендациям врачей.

Вопросы и ответы

1. Вопрос: Что такое микроинфаркт?

Ответ: Микроинфаркт – это небольших размеров повреждение сердечной мышцы, которое может возникать в результате закупорки мелкого артериального сосуда.

2. Вопрос: Каковы симптомы микроинфаркта?

Ответ: Симптомы могут быть слабовыраженными – дискомфорт в груди, одышка, слабость, потливость, головокружение. Но иногда симптомы напоминают признаки более крупного инфаркта – давящая или жгучая боль в груди с иррадиацией в руку, плечо, шею, которая длится более 15 минут и не проходит после нитроглицерина.

3. Вопрос: Как узнать, что в прошлом был перенесен микроинфаркт, если ранее человек не обращался к врачам?

Ответ: Диагностические критерии перенесенного микроинфаркта – наличие нового патологического зубца Q на ЭКГ в нескольких отведениях и видимые при УЗИ сердца признаки рубцевания (истончение и плохое сокращение участка миокарда). Наличие в анамнезе эпизодов боли в груди, одышки, страха, слабости может косвенно указывать на перенесенный инфаркт.

4. Вопрос: Можно ли после микроинфаркта употреблять красное вино?

Ответ: После микроинфаркта употреблять красное вино можно не ранее, чем через 6 месяцев, только с осторожностью, после консультации с врачом и при отсутствии противопоказаний (аритмия, гипертония). Врачи могут разрешить эпизодическое употребление минимальных доз (например, один бокал для мужчин и половину — для женщин).