Содержание
Актуальность проблемы.
Заболевания системы кровообращения занимают лидирующую позицию в списке причин смертности и инвалидизации населения планеты. Например, в 2019г, до начала пандемии, в мире от них погибло 18,6 миллионов человек. Аналогичная тенденция прослеживается и в нашей стране – сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертей у взрослого населения (46,3% от общего числа смертельных исходов), причем на инфаркт миокарда приходится до 90% всех острых форм ишемической болезни сердца.Актуальность ухода за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда, определяется его ролью в восстановлении работоспособности, возвращении к профессиональной деятельности пациента, снижении финансовых затрат, связанных с нетрудоспособностью, возобновлении прежней социальной активности, а также улучшении качества и увеличении продолжительности жизни.
Определение.
Инфаркт миокарда — это некроз (отмирание) участка сердечной мышцы, развивающийся в результате ярко выраженного дисбаланса между потребностью кардиомиоцитов в кислороде и его недостаточного поступления вследствие остро возникшей недостаточности кровообращения в коронарных сосудах.
Эпидемиология.
Инфаркт миокарда является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения во всем мире.
В среднем распространенность составляет около 500 случаев у мужчин и 100 случаев у женщин (на 100 000 населения).
Мужчины заболевают инфарктом миокарда в 2,5–5 раз чаще женщин; это связано с более поздним (примерно на 10 лет) развитием у женщин атеросклероза за счет кардиопротективного эффекта эстрогенов.
Статистика заболевания инфарктом миокарда в Российской Федерации:
– в возрастной группе 21 – 50 лет соотношение мужчин и женщин 5/1.
– в возрастной группе 51 – 60 лет инфаркт миокарда ежегодно развивается у 0,2–0,6% мужчин. Гендерное соотношение – 2/1.
– в старшей возрастной группе (60–64 года) существенно уменьшается разница в заболеваемости мужчин и женщин; количество случаев инфаркта миокарда достигает 1,7% в год.
В последние годы отмечается как рост заболеваемости инфарктом миокарда, так и тенденция к его «омоложению» – все больше эпизодов сосудистых катастроф среди лиц молодого и среднего возраста.
Патогенез.
Инфаркт миокарда чаще возникает в левом желудочке, в связи с тем, что он имеет большую мышечную массу (из – за выполнения значительной сократительной работы сердца) и требует большего кровоснабжения, чем правый желудочек.
Наиболее частая причина инфаркта миокарда – тромбоз крупной ветви коронарной артерии. Чаще всего тромб возникает на месте разрыва, изъязвления или трещины уязвимой «нестабильной» атеросклеротической бляшки с большим липидным ядром, богатой воспалительными элементами и истонченной покрышкой.
Отмирание сердечной мышцы приводит к нарушению сократительной способности миокарда левого желудочка и запускает процессы его ремоделирования – изменение формы, размера, толщины стенки левого желудочка. Неизменный миокард испытывает повышенную нагрузку, следствием чего является его гипертрофия.
Вследствие нарушения анатомического строения страдает функционирование сердца – насосная функция миокарда левого желудочка ухудшается, что приводит к развитию хронической сердечной недостаточности.
Схематично это можно описать так:
прекращение притока крови к участку миокарда –> очаговое повреждение и некроз миокарда –> снижение ударного выброса –> гипоперфузия жизненно важных органов, их тканевая гипоксия.
Клиническая картина
Клинические варианты начала инфаркта миокарда:
1) Типичный или ангинозный (болевой) вариант начала инфаркта миокарда отмечается примерно в 70-80% случаев. При нем характерны типичные жгущие боли давящего, сжимающего характера. Боль локализуется за грудиной, также часто наблюдается иррадиация боли в область сердца, левую лопатку, левую верхнюю конечность, и иногда в нижнюю челюсть. Боль интенсивная, длительная, не купируется в покое и приемом нитроглицерина.
2) Астматический вариант – начало инфаркта миокарда с приступов удушья, одышки; ангинозный синдром выражен не так ярко.
3) Абдоминальный (гастралгический) вариант – характерны боли в животе, чаще в эпигастральной области, диспептические расстройства (тошнота, рвота).
4) Аритмический вариант проявляется нарушениями сердечного ритма или внутрисердечной проводимости – тахикардией, атриовентрикулярной блокадой.
5) Церебральный (цереброваскулярный) вариант проявляется неврологической симптоматикой – синкопальньное состояние, головокружение. Напоминает клинические проявления инсульта.
6) Бессимптомный (безболевой) вариант.
Стадийность развития инфаркта миокарда.
1) Развивающийся (острейший) период – это первые часы развития болезни от начала проявления клинических симптомов до начала формирования очага некроза.
В этот период лечебные мероприятия наиболее эффективны, т.к. часть миокарда все еще сохраняет жизнеспособность и при своевременном начале лечения есть хорошие шансы на
восстановления кровотока в закупоренной коронарной артерии и предупреждения образования некротических изменений.
2) Острый период – следующие 7-10 дней течения болезни, когда происходит формирование очага некроза и начинается процесс ремоделирования левого желудочка – изменение формы, размера, толщины стенки левого желудочка.
3) Подострый период или рубцующийся (заживающий) инфаркт миокарда. Длительность этого периода обычно составляет 4–6 недель. Как следует из названия этой стадии, во время ее течения происходит постепенное замещение очага некроза соединительнотканным рубцом.
4) Постинфарктный период (постинфарктный кардиосклероз) – стадия, когда завершается консолидация рубца (его уплотнение). Процессы ремоделирования (гипертрофия интактного миокарда, утолщение стенки, расширение полости левого желудочка) продолжаются для компенсаторного поддержания гемодинамики.
Лечение.
Все пациенты с подозрением на инфаркт миокарда незамедлительно должны быть госпитализированы в отделение кардиореанимации или блок интенсивной терапии специализированных инфарктных отделений.
Лечение направлено на:
– как можно более раннее восстановление поступления кислорода в пораженные участки за счет реваскуляризации затромбированного участка коронарной артерии.
– анальгезию – купирование болевого синдрома.
– коррекцию гипоксемии – восстановление адекватного уровня оксигенации крови путем ингаляторного введения кислорода.
– предотвращение последующего тромбообразования – назначение препаратов с антитромботической и антиагрегантной активностью.
– реабилитацию пациентов с инфарктом миокарда – физическую, психологическую, модификацию образа жизни.
Лечение инфаркта миокарда можно описать забавной мнемоникой – аббревиатурой «К НАМ»:
К – кислород
Н – нитроглицерин
А – аспирин
М – морфин.
Продолжительность стационарного лечения определяется индивидуально в каждом конкретном случае заболевания – тяжестью клинических проявлений, наличием сопутствующих заболеваний. В то же время не стоит искусственно увеличивать сроки госпитализации для выполнения плана работы отделения, т.к. длительное необоснованное нахождение в стационарных условиях увеличивает риски заражения внутрибольничными инфекциями.
Профилактика и реабилитация.
1) Первичная профилактика ишемической болезни сердца – комплекс мероприятий, направленный на контроль факторов риска ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда – одна из ее форм) ДО развития симптомов заболевания.
Цель – снижение прогрессирования атеросклеротического процесса, являющегося основной причиной развития инфаркта миокарда.
Факторы риска классифицируются:
1. Неизменяемые (немодифицируемые).
– пол (мужской).
– возраст (выявлена прямая корреляция между возрастом и выраженностью атеросклероза).
– отягощенный семейный анамнез по развитию сердечно-сосудистой патологии (повышенный риск у лиц, чьи родственники первой линии родства имеют ишемическую болезнь сердца и/или имеются случаи дебюта болезни в молодом возрасте).
2. Модифицируемые.
– Вредные привычки, в первую очередь курение, в том числе пассивное.
– Некорригированная артериальная гипертензия.
– Дислипидемия – высокая концентрация холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, сниженная концентрация липопротеидов высокой плотности в крови.
– Некомпенсированный сахарный диабет, гипергликемия.
– Ожирение.
– Гиподинамия.
* для женщин – несвоевременный (до наступления срочной менопаузы) дефицит эстрогенов при некоторых гинекологических заболеваниях и синдромах.
2) Вторичная профилактика проводится уже после развития клинических проявлений болезни с целью предупреждения прогрессирования заболевания и профилактики осложнений.
Эффективным средством вторичной профилактики являются персонифицированные программы кардиореабилитации, улучшающие клиническое течение заболевания, снижающие темп прогрессирования атеросклероза и кардиоваскулярную смертность, уменьшающие вероятность повторного инфаркта миокарда.
В контексте вторичной профилактики задачей кардиореабилитации является модификация образа жизни пациента и работа с изменяемыми, устранимыми факторами риска.
– Полный отказ от курения, в том числе избегание пассивного, с использованием принципов когнитивной поведенческой терапии и применение фармакопрепаратов.
– Приверженность принципам правильного питания – ограничение потребления животных и насыщенных жиров, замена их на поли- и мононенасыщенные жиры растительного происхождения, поваренной соли до 5 г в сутки, легкоусвояемых простых углеводов; увеличение в рационе доли свежих фруктов, овощей (не менее 5 порций в день).
– Индивидуальный подбор антигипертензивной терапии, позволяющей удерживать артериальное давление в пределах целевых значений – ниже 140/80 мм рт ст.
– Назначение антигиперлипидемический лекарственных средств для коррекции дислипидемии.
– Патогенетическая терапия сахарного диабета; рекомендуется индивидуальное определение целевого уровня гликированного гемоглобина.
– Увеличение физической активности – не менее 150 минут аэробных тренировок в неделю.
– Нормализация массы тела с достижением целевых значений индекса массы тела 20–25 кг/м2, окружности талии — менее 80 см для женщин и менее 94 см для мужчин.
Цели кардиореабилитации:
1) Информирование пациентов по вопросам лечения, профилактики кардиоваскулярных заболеваний, обучение их в рамках программы “Школа для больных, перенесших инфаркт миокарда и их родственников¹
2) Физическая реабилитация осуществляется путем индивидуальной программы физической активности, разработанной с учетом результатов нагрузочных тестов.
Предпочтение стоит отдавать дозированным, умеренной интенсивности аэробным тренировкам на выносливость, продолжительностью не менее 150 минут в неделю, реализуемых в контролируемых условиях.
Это позволяет добиться повышения толерантности к физическим нагрузкам, увеличения фракции выброса левого желудочка, улучшения функциональной работы сердечно-сосудистой системы, а также физические тренировки благотворно влияют на самочувствие пациента, улучшают настроение за счет выработки эндогенного серотонина.
3) Психологическая реабилитация.
Развитие инфаркта миокарда особенно часто сопровождается у пациента страхом смерти, тревожные состояния отмечаются примерно у половины госпитализированных пациентов. Примерно у 30 % больных регистрируют дистимия, а в 15-20% клиническая депрессия.
Психологическая реабилитация. включает в себя скрининг депрессивных и тревожных состояний, психологическое консультирование, в некоторых случаях – консультация врача психотерапевта/психиатра и фармакологическое лечение. Важное значение имеет помощь и поддержка со стороны близких людей.
4) Управление факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний с помощью назначения персонализированной кардиопротективной терапии.
Важным фактором в проведении кардиореабилитации является ее этапность или стадийность, связанные с периодами течения инфаркта миокарда.
Для получения наиболее эффективных результатов в виде снижения риска смертельного исхода и улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы реабилитацию следует начинать с самых ранних этапов лечения пациента, еще при нахождении его в палате интенсивной терапии.
1) Стационарный этап.
1.1 Нахождение пациента в отделении кардиореанимации или блоке интенсивной терапии специализированного инфарктного отделения.
Этот этап характеризуется постепенным расширением двигательной активности, начиная с первой ступени (постельный режим) до присаживания в постели и ходьбе около кровати путем применения комплексов лечебной физкультуры, и просвещением пациента о характере его заболевания, возможным осложнениям и последствиям, необходимости тщательного соблюдения врачебных рекомендация.
1.2 Перевод пациента в кардиологическое отделение.
Продолжается расширение двигательной активности – вторая ступень (ходьба и активность в пределах палаты) через 3-7 дней сменяется на третью – коридорный режим (выход в коридор, пользование общим санузлом). За 2-3 дня до планируемой выписки и перевода на следующий этап реабилитации пациент под контролем инструктора ЛФК начинает осваивать спуск и подъем по лестнице.
2) Стационарный этап в условиях специализированного кардиореабилитационного отделения или многопрофильного центра реабилитации для дальнейшей компенсации нарушенных функций организма.
Характеризуется продолжением медикаментозного лечения, дальнейшим увеличением интенсивности физических упражнений, проведением психотерапевтического консультирования, профилактики.
3) Амбулаторно-поликлинический этап.
Начинается с момента выписки пациента из кардиореабилитационного отделения и продолжается всю жизнь путем модификации факторов риска.
Может осуществляться в специализированных дневных стационарах, санаториях кардиологического профиля.
Кардиореабилитация решает задачи, направленные на изменение образа жизни пациента, повышение комплаентности, приводящие, в конечном итоге, к замедлению темпа прогрессирования болезни и улучшению прогноза выживаемости пациента, и повышению его качества жизни.
Заключение.
Несмотря на неутешительную статистику сердечно-сосудистых заболеваний в мире, и в частности в нашей стране, внушающим надежду моментом является то, что большая часть факторов ишемической болезни сердца является модифицируемой, и, при достижении высокого уровня приверженности к лечению у пациента, можно добиться значительных результатов в реабилитации, предотвращении дальнейшего прогрессирования заболевания, развития осложнений.
Персонализированная программа кардиореабилитации, начатая в сколь можно ранние сроки, осуществляемая мультидисциплинарной командой специалистов, позволяет существенно улучшить качество и продолжительность жизни пациента, однако успешность лечения и реабилитации ровно наполовину зависит от самого пациента.
Будьте здоровы!
