Содержание
Внутрисердечным тромбозом называется состояние, когда в одной из камер сердца обнаруживается тромб. В левых отделах они встречаются при фибрилляции предсердий, пороках сердца и инфаркте миокарда. Вовлечение правых камер чаще всего является следствием тромбоэмболии легочной артерии. [1]
Причины
Основной причиной тромбоза левого желудочка считается перенесенный инфаркт миокарда. Вероятность возникновения этого осложнения повышается при поражении передней стенки миокарда и снижении фракции выброса сердца менее 50%. Также причиной может быть аневризма стенки левого желудочка: это выбухающий участок истонченной ткани, который не участвует в сокращении миокарда. Аневризма отражает собой постинфарктные изменения: за счет стаза крови в ней легко могут возникать пристеночные тромбы.
Патогенез
Образование кровяных сгустков в полостях сердца обусловлено сочетанием двух основных механизмов:
- Стаз крови. Наблюдается в узком ушке левого предсердия при мерцательной аритмии из-за хаотичных сокращений, в левом желудочке (ЛЖ) вследствие его ремоделирования на фоне перенесенного инфаркта миокарда. [2]
- Эндотелиальная дисфункция. При ряде сердечно-сосудистых заболеваний растет уровень фибриногена, Д-димера, тканевого активатора плазминогена. Высокие значения этих показателей приводят к гиперкоагуляции и повышению риска тромбообразования.
Внутрисердечные тромбы бывают пристеночными и флотирующими. В первом случае они считаются более благоприятными, так как фиксированы к внутренней оболочке сердца и редко приводят к осложнениям. Флотирующие тромбы являются подвижными, поэтому могут отрываться и с током крови попадать в различные сосуды с развитием их закупорки.
Симптомы внутрисердечного тромбоза
Специфические проявления при наличии тромбов в полостях сердца отсутствуют. Клинические симптомы появляются только при появлении на фоне тромбоза осложнений: острого нарушения мозгового кровообращения или тромбоэмболии легочной артерии.
Осложнения
Наличие тромба в полости левого желудочка является мощным фактором риска развития инсульта и системных тромбоэмболий. [3]Из левых отделов тромбы способны улететь в артерии по всему организму и стать причиной инфаркта мозга.
Диагностика
Большинство тромбов визуализируются в ходе эхокардиографии (ЭхоКГ): этот метод исследования лежит в основе их диагностике. Для верификации тромбоза в ушке левого предсердия целесообразно применение чреспищеводной эхокардиографии, когда УЗ-датчик вводится через пищевод больного.
Электрокардиография используется для поиска возможных причин тромбоза – фибрилляции предсердий, коронарного синдрома, перегрузки правых отделов сердца и др. К числу вспомогательных методов относится магнитно-резонансная томография сердца (в том числе с контрастированием) и вентрикулография. Последний метод диагностики является инвазивным, поэтому проводится только при наличии веских оснований. При получении сомнительных результатов возможно назначение комплекса обследований.
Для оценки работы свертывающей системы крови берется расширенная коагулограмма. В диагностике острого коронарного синдрома помогают анализы на маркеры повреждения миокарда (тропонин, КФК, МВ-КФК). [4]Для получения информации об общем состоянии пациента берутся общеклинические анализы.
Дифференциальная диагностика
Тромб на эхокардиографии выглядит как патологическое образование, которое необходимо дифференцировать с опухолью: миксомой, рабдомиомой и др. Также важно не спутать внутрисердечные тромбы с клапанными вегетациями, которые характерны для инфекционного эндокардита.
Лечение внутрисердечного тромбоза
Консервативная терапия
В случае обнаружения тромбов пациент нуждается в антикоагулянтной терапии (если нет противопоказаний). При тромбе в левом желудочке, который ассоциирован с инфарктом миокарда, единственным антикоагулянтом с доказанной эффективностью является варфарин. Терапия направлена на коррекцию реологических свойств крови, предупреждение дальнейшего роста тромба и его отрыва. Препараты назначаются на несколько месяцев с дальнейшей оценкой динамики по ЭхоКГ. Антагонисты витамина К (варфарин) способствуют уменьшению размеров тромба вплоть до его полного лизиса у большинства пациентов.
Хирургическое лечение
Операцию при изолированном тромбе в полости левого желудочка проводят в исключительных случаях. Чаще всего удаление сгустков крови сочетают с аорто-коронарным шунтированием, протезированием клапанов и другими большими вмешательствами на сердце. Если тромб уже оторвался и закупорил сосуд, проводится операция тромбэктомии. Такие пациенты одновременно наблюдаются несколькими специалистами: кардиологами, сердечно-сосудистыми хирургами, кардиохирургами и другими докторами в зависимости от сопутствующих болезней.
Прогноз и профилактика
Тромбоз левого желудочка неблагоприятно влияет на прогноз, особенно при наличии у пациента нарушений ритма, пороков сердца, низкой фракции выброса и протезированных клапанов. Для профилактики тромбоза и своевременного выявления этого осложнения пациент нуждается в диспансерном наблюдении у кардиолога и выполнении ЭхоКГ в динамике. Общая профилактика может включать в себя прием антиагрегантов (например, КардиАСК Магний), пероральных антикоагулянтов при фибрилляции предсердий у пациентов высокого риска и других лекарственных средств по назначению врача.
Вывод
Внутрисердечный тромбоз представляет собой угрозу для здоровья и жизни пациента. Поэтому очень важно принимать назначенные специалистом препараты, соблюдать принципы здорового образа жизни для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и тяжелых осложнений.
Список литературы
[1]Кропачева Е.С. Внутрисердечный тромбоз: частота, факторы риска и место пероральных антикоагулянтов в лечении. Атеротромбоз. 2020;
[2]Кардиология: нац. руководство / Р. С. Акчурин [и др.]. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 796 с. – 2 экз
[3]Ага А.Д., Соколова А.А., Напалков Д.А. Тромбоз левого желудочка: состояние проблемы и место прямых оральных антикоагулянтов. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2022;18(6):727-733. DOI:10.20996/1819-6446-2022-12-10.
[4]Клинические рекомендации Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020г
