Оценка сердечно-сосудистого риска

Сердечно-сосудистым риском (ССР) называют вероятность возникновения заболевания сердца и сосудов (включая осложнения и летальный исход) за определенный период времени. Он определяется в индивидуальном порядке, чаще всего на приеме у врача-кардиолога или терапевта.

Целевые значения факторов риска

Современные научные исследования и практический опыт доказывают: недостаточно снизить артериальное давление, холестерин или массу тела. Важно достичь целевых значений показателей – они разнятся в зависимости от сердечно-сосудистого риска. Согласно клиническим рекомендациям, среднестатистическому человеку без сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) необходимо иметь следующие показатели:

  • артериальное давление: систолическое – не выше 140, диастолическое – менее 90 мм рт ст;
  • липопротеины низкой плотности («плохой» холестерин, откладывающийся в сосудах) – менее 3 ммоль/л;
  • индекс массы тела (отношение веса в кг к росту в метрах в квадрате) – в пределах 20-25 кг/м2;
  • окружность талии – для мужчин не более 94 см, для женщин – не более 80 см;
  • сахар (глюкоза) крови – натощак до 6,1 ммоль/л, через 2 часа после еды – не более 7,8 ммоль/л.


Важное значение уделяется ежедневной физической активности. Необходимо в посильном темпе двигаться не менее 150 минут в неделю (ходьба, умеренные спортивные тренировки).[1] Курение (в том числе пассивное) и употребление алкоголя должно быть исключено. В питании необходимо сделать акцент на цельнозерновые продукты, свежие овощи и фрукты, рыбу (средиземноморская диета, DASH-диета).

Варианты оценки сердечно-сосудистого риска

Для определения вероятности развития сердечно-сосудистой патологии, выбора стратегии лечения и наблюдения за пациентом, были разработаны специальные шкалы суммарной оценки ССР. Такие калькуляторы риска специфичны для конкретных популяций, поэтому в разных странах могут использоваться разные шкалы. Например, шкала Фрамингема распространена в США[2], программа Procam является разработкой немецких специалистов, а в Финляндии врачи пользуются калькулятором Finrisk.

Стандартная оценка сердечно-сосудистого риска должна осуществляться с помощью шкалы SCORE для европейских стран с высоким уровнем сердечно-сосудистой смертности[3].Она показывает 10-летний риск фатальных ССЗ у людей, начиная с 40 лет. На основании результатов исследований создано 2 варианта калькулятора SCORE в зависимости от риска ССЗ (низкого или высокого). Россия относится к числу стран с высоким риском ССЗ.

Шкала SCORE представляет собой таблицу с цветными квадратами. Для определения суммарного абсолютного риска необходимо знать пол, возраст, факт курения, уровень артериального давления и холестерина. Для расчета индивидуального ССР следует выбрать колонку с нужным полом, возрастом и курением, далее найти клетку, соответствующую уровню давления и холестерина пациента. На пересечении этих клеток можно увидеть индивидуальный риск возникновения болезней сердца и сосудов. При наличии дополнительных факторов (например, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение или низкая физическая активность) ССР будет выше.

Оценку по шкале SCORE рекомендуется проводить ежегодно бессимптомным пациентам от 40 до 65 лет без установленных ССЗ, сахарного диабета, семейной гиперхолестеринемии и хронической болезни почек (ХБП).[4]

Как интерпретировать результат шкалы SCORE и SCORE 2

В 2021 году в новой версии европейских рекомендаций по кардиоваскулярной профилактике появилась обновленная шкала подсчета риска – SCORE 2 (40-69 лет) и SCORE2-OP (для людей старше 69 лет). Основные отличия SCORE 2 от SCORE:

  • прогнозирует не только фатальные осложнения (как это было по SCORE), но и нефатальные – пациенты переходят в категорию большего риска, следовательно требуют более жесткого контроля и лечения;
  • возможность расчета риска для пациентов старше 69 лет;
  • меньший шаг в диапазоне уровня АД и возраста;
  • вместо общего холестерина для подсчетов нужен ХС-не ЛВП (так как они являются наиболее атерогенными).[5]

У кого риск выше, чем по SCORE

При оценке группы ССР обращается внимание на наличие отягощающих факторов. К ним относят:

  • возраст на границе следующей категории риска;
  • бессимптомные начальные бляшки в сосудах (например, в сонных артериях);
  • снижение ЛПВП и повышение триглицеридов в крови;
  • повышение глюкозы натощак, недостаточное для установления диагноза «сахарный диабет»;
  • повышение С-реактивного протеина, фибриногена, аполипопротеина В;
  • ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2);
  • сидячий образ жизни (гиподинамия).

Если человек имеет артериальное давление выше 180/110 мм рт ст, диабет второго типа, гипертрофию левого желудочка по данным ЭхоКГ, ХБП и установленные ССЗ, использование таблицы SCORE нецелесообразно. Человек в этом случае изначально относится к группе высокого риска.


Группы риска

По уровню ССР согласно баллам по шкале SCORE2 пациенты делятся на 4 группы:

  • низкий;
  • умеренный;
  • высокий;
  • очень высокий.

В зависимости от того, к какой категории риска относится больной, врач разрабатывает индивидуальный перечень лечебно-профилактических мероприятий.

Группа низкого и умеренного риска

В нее входят молодые пациенты без сердечно-сосудистых болезней при наличии предрасполагающих факторов (например, ожирение или курение). В этой ситуации упор делается на изменение образа жизни: воздержание от курения и алкоголя, соблюдение диеты с ограничением насыщенных жиров и быстрых углеводов, регулярная физическая нагрузка. Спустя некоторое время оценивается эффективность проводимых мероприятий. При недостижении целевых показателей давления и холестерина рассматривается вопрос о присоединении медикаментозной терапии.

Категория высокого риска

К ней относят пациентов с:

  • значимо выраженным фактором риска ССЗ – например, АД более 180/110 мм рт ст или ХС ЛПНП более 4,9 ммоль/л;
  • установленным диагнозом семейной гиперхолестеринемии;
  • хронической болезнью почек (стадия 3а – 3б по СКФ);
  • стенозами артерий (сонных, нижних конечностей и другие кроме коронарных) от 25-49%;
  • сахарным диабетом длительностью более 10 лет или с наличием дополнительных факторов риска (без поражения органов мишеней).[3]

Здесь обычно сразу инициируется лекарственная терапия совместно с коррекцией образа жизни.

Очень высокий риск развития сердечно-сосудистых болезней

К этой группе относятся пациенты с:

  • установленным ССЗ (все формы ишемической болезни сердца, перенесенное ЧКВ или КШ, инсульт и транзиторная ишемическая атака, значимый атеросклероз (бляшки более 50%) периферических сосудов);
  • сахарный диабет с поражением органов-мишеней (например, с диабетической нефропатией);
  • ХБП с4 и выше (СКФ менее 30 мл/мин);
  • семейная гиперхолестеринемия с факторами риска.

В этом случае обязательно назначается медикаментозная терапия, включающая антиагреганты, гиполипидемические средства и другие. При абсолютно высоком сердечно-сосудистом риске необходимо каждые 2-3 месяца посещать врача до достижения целевых значений показателей.

Внутри этой категории выделяется отдельная группа пациентов экстремального риска. К ней относятся люди с двумя и более сердечно-сосудистыми осложнениями в течение 2-х лет, несмотря на достигнутые целевые показатели или прием оптимальной лекарственной терапии.



Как снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний

Для здоровья сердечно-сосудистой системы необходимо придерживаться принципов здорового образа жизни и ежегодно посещать врача после 40 лет, даже если нет никаких жалоб. На приеме рассчитывается риск по шкале SCORE2 и определяется объем мероприятий для профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Вывод

Болезни сердца и сосудов являются лидерами в структуре смертности населения в России. Большинство из них можно предотвратить путем изменения стиля жизни, соблюдения рекомендаций врача и повышения качества профилактической медицины.

Список литературы

[1]Рекомендации ВОЗ по вопросам физической активности и малоподвижного образа жизни: краткий обзор.

[2]12 февраля 2008 г.; 117 (6): 743-53. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.699579. Электронная публикация 2008 г., 22 января. Общий профиль сердечно-сосудистого риска для использования в первичной медико-санитарной помощи: Фрамингемское исследование сердца. Ральф Б. Д’Агостино-старший 1, Рамачандран С. Васан , Майкл Джей Пенчина , Филипп Вольф, Марк Кобейн, Джозеф М. Массаро, Уильям Б. Каннел – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18212285/ Кардиоваскулярная профилактика 2022. Российские национальные рекомендации

[3]Кардиоваскулярная профилактика 2017, Москва

[4]Сравнительный анализ оценки риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий с использованием score/score2 у пациентов на амбулаторном этапе. С.Н. Лагутина, А.А. Пашкова, И.С. Добрынина, Е.Ю. Есина, В.И. Шевцова, А.Н.

[5]Шевцов ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Воронеж, 2023г