Современные методы диагностики сердечных заболеваний: новые технологии в кардиологии

Заболевания кардиоваскулярной системы занимают первую строчку в списке причин заболеваемости и смертности населения во всем мире, а также отмечается ежегодный прирост числа людей, страдающих данной патологией.

С целью лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний прикладываются огромные усилия, разрабатываются и внедряются национальные проекты, клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи делают ее более качественной и эффективной.

Разрабатываются новые стратегии диагностики, лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы. На сегодняшний день доступны следующие инструментальные методы диагностики кардиоваскулярных заболеваний:


I. Неинвазивные методы диагностики.


Данные методы диагностики позволяют осуществлять высокоинформативное и атравматичное обследование пациента с сердечно-сосудистой патологией.

При помощи этих методов можно визуализировать структуру тканей сердца или сосудов, оценить проходимость коронарных артерий и перфузию миокарда, а также оценить их функцию и метаболизм, провести исследование гемодинамики в полостях сердца и крупных сосудах, а также оценить функциональное состояния сердца.

Неинвазивные обследования осуществляются в амбулаторных условиях, не требуют госпитализации, предварительной подготовки и оказания анестезиологического пособия, не имеют послеоперационного периода восстановления и реабилитации, а, следовательно, снижают финансовую нагрузку на систему здравоохранения.

1. Электрокардиография.


Метод регистрации электрической активности сердца – запись колебаний разности потенциалов на поверхности сердца и в окружающих его тканях.

Позволяет определить признаки острого или перенесенного инфаркта миокарда, ремоделирования сердца (гипертрофию желудочков, дилатацию камер сердца), определить зоны ишемии миокарда при приступе стенокардии, различные нарушения ритма и проводимости.

2. Суточное мониторирование электрокардиографии по Холтеру.


Метод инструментальной диагностики, представляющий собой непрерывную регистрацию динамики работы сердца на электрокардиограмме в течение 24 и более часов с помощью портативного регистратора ЭКГ (рекодера). Метод был предложен американским биофизиком Норманом Холтером.

Позволяет выявить проявления электрической нестабильности сердечной мышцы, преходящие нарушения ритма (желудочковые и наджелудочковые аритмии), оценить вариабельность сердечного ритма, суммарную суточную продолжительность диагностически значимых нарушений коронарного кровотока. Является основным методом диагностики безболевой ишемии миокарда.

Данное обследование рекомендовано проводить с целью оценки эффективности антиаритмического лечения (в том числе работы искусственного водителя ритма), а также у пациентов с высоким функциональным классом стабильной стенокардии напряжения, нестабильной стенокардией, постинфарктным кардиосклерозом, а также у пациентов без клинических проявления ИБС при наличии нескольких факторов риска одновременно.

3. Функциональные нагрузочные пробы.


Функциональные нагрузочные тесты проводят с целью выявления скрытой коронарной недостаточности для дифференциации болевого синдрома в грудной клетке.

Применяют для диагностики ишемической болезни сердца у пациентов с промежуточной исходной вероятностью наличия заболевания и оценки прогноза при уже диагностированной ишемической болезни сердца, выявления ранних стадий (I–II функциональный класс по NYHА) хронической сердечной недостаточности, симптомы которой возникают только при физической нагрузке, определения показаний для коронарографии, определения допустимой физической нагрузки и полноценности проводимого лечения у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, определения индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке.

3.1 Проба с 6-минутной ходьбой.


Это наиболее простой и распространенный способ оценки физической работоспособности, толерантности к физическим нагрузкам и объективизации функционального состояния пациентов.

Наибольшее распространение в клинической практике получили пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле (бегущая дорожка).

Основные принципы их проведения:
– Равномерность и постепенное дозированное (ступенчатое или непрерывное) повышение нагрузки.
– Длительность каждой ступени 3 минуты.
– Наименьшая величина первой нагрузки.

3.2 Велоэргометрия.


Является наиболее доступной нагрузочной пробой. Используемый для этой цели велоэргометр позволяет строго дозировать физическую нагрузку и оценивать величину выполненной внешней работы в ваттах (Вт) или килограммометрах (кГм).

Велоэргометрическую пробу проводят под постоянным контролем ЭКГ, уровня артериального давления и общего состояния больного.

3.3 Тредмил.


Представляет собой движущуюся дорожку, которая может устанавливаться под различным углом.
Чаще всего при выполнении тредмилэргометрии возможно выполнение большей нагрузки, чем при велоэргометрии, и более быстрое достижение желаемого результата.

При невозможности выполнения тестов с дозированной физической нагрузкой проводят пробы с фармакологическими препаратами.

3.4 Дипиридамоловый тест.


Дипиридамол — мощный коронарный вазодилататор. При внутривенном введении приводит к бОльшему расширению артериол в зонах неизмененных коронарных артерий, тогда как артериолы в зонах, пораженных атеросклерозом коронарных сосудов, расширяются в значительно меньшей степени. Это приводит к патологическому перераспределению крови в различных участках сердечной мышцы – феномену межкоронарного “обкрадывания”, в результате чего возникают участки ишемии сердечной мышцы, которые регистрируются при непрерывной записи ЭКГ.

Исследование завершают внутривенным введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, который является физиологическим антагонистом дипиридамола.

Схожим эффектом воздействия обладает и аденозин, однако возникающие побочные реакции, пациенты переносят субъективно тяжело.

3.5 Проба с добутамином.


Является одной из самых информативных функциональных нагрузочных проб и в настоящее время широко используется в клинической практике.

При введении препарата увеличивается частота сердечных сокращений, повышается артериальное давление, значительно увеличивается работа сердца и, соответственно, потребность миокарда в кислороде, что в условиях сниженного кровоснабжения в коронарных артериях приводит к возникновению преходящей ишемии миокарда.

3.6 Проба с эргометрином.


Используется в основном для подтверждения спастического механизма коронарной недостаточности у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, у которых во время коронароангиографии не обнаруживается стенозирование коронарных артерий, а клиническая картина заставляет заподозрить вазоспастическую форму стенокардии (стенокардия Принцметала). Проба с эргометрином опасна развитием тяжелых осложнений, в связи с чем она используется для диагностики ишемической болезни сердцатолько в специализированных научно-исследовательских учреждениях.

Кабинет функциональной диагностики, где проводятся функциональные нагрузочные исследования, должен быть оснащен дефибриллятором и набором средств для оказания неотложной помощи.

4. Ультразвуковое исследование сердца, или эхокардиография

— один из основных методов диагностики в кардиологии, который позволяет исследовать сердце и магистральные сосуды, определить сократительную способность миокарда, получить информацию о морфологических и функциональных изменениях в сердце.

Этот метод обладает широкой областью применения в диагностике кардиоваскулярных заболеваний, при остром инфаркте миокарда с зубцом Q позволяет выявить локальные нарушения сократимости стенок левого желудочка, определить жизнеспособность ишемизированного миокарда; при перенесенном инфаркте миокарда помогает в выявлении его осложнений – внутрисердечных тромбов, разрывов межжелудочковой перегородки, отрывов сосочковых мышц, перикардита, очагов постинфарктного кардиосклероза, аневризмы левого желудочка.

ЭХО-КС используют в диагностике инфекционного эндокардита, а также для наблюдения за динамикой процесса и эффективностью лечения.

Эхокардиография считается наиболее чувствительным и специфичным неинвазивным методом диагностики приобретенных пороков сердца – позволяет выявить причину недостаточности митрального клапана (по его морфологии), оценить степень регургитации и функцию левых желудочка и предсердия, важное значение имеет в диагностике «афоничного» стеноза митрального отверстия.

С помощью ультразвукового исследования сердца также можно диагностировать:
– наличие систолической и диастолической дисфункции ЛЖ;
– признаки застоя в венах большого круга кровообращения;
– признаки легочной артериальной гипертензии;
– изменение некоторых морфометрических параметров отделов сердца (толщины стенок желудочков и размеров камер сердца).

4.1 Чреспищеводная эхография (ЧПЭхоКГ).


Метод исследования, при котором ультразвуковой датчик располагают в пищеводе в непосредственной близости от ЛП (расположенного кпереди от пищевода) и нисходящей аорты (расположенной сзади от пищевода).

Показания к исследованию:
– Выявление источника системных эмболий (особенно тромбоза ушка ЛП).
– Оценка структуры, размеров, степени подвижности и места прикрепления новообразований сердца.
– Диагностика инфекционного эндокардита и его осложнений.
– Диагностика заболеваний грудной аорты.
– Оценка состояния клапанного аппарата сердца при приобретенных пороках сердца, в том числе перед предстоящей операцией.
– Оценка дисфункции протезированных клапанов сердца.
– Диагностика врожденных пороков сердца.
– Оценка анатомии и диагностика аномалий коронарных артерий.
– Внутриоперационное и послеоперационное наблюдение за состоянием сердца.
– Длительная лихорадка неясного происхождения.

4.2 Стресс-эхокардиография (нагрузочная ЭхоКГ).


Высокоинформативный метод неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности; это регистрация нарушений локальной сократимости миокарда с помощью двухмерной эхокардиографии во время нагрузки.

В основе метода лежит положение, что снижение кровотока в миокарде сопровождается нарушением метаболизма и диастолической функцией с последующим нарушением сократимости миокарда до появления изменений на ЭКГ и приступа стенокардии. Нарушение сократительной способности стенки ЛЖ служит основой для определения выраженности ишемии, а также позволяет предполагать поражение определенных коронарных артерий.

Показания:
– диагностика ишемической болезни сердца, оценка эффективности лечения
– определение прогноза и целесообразности реваскуляризации миокарда, его жизнеспособности в зоне постинфарктного поражения.
– оценка степени выраженности клапанной недостаточности и стенозов, функции протезированных клапанов.
– оценка легочной гипертензии, латентной обструкции выходного тракта левого желудочка при гипертрофической кардиомиопатии.

Виды нагрузок, которые используют при проведении стресс-эхокардиографии
– Физическая — вертикальная и горизонтальная велоэргометрия, бег на тредмиле, ручная эргометрия и др.
– Электрическая стимуляция сердца — чреспищеводная электростимуляция предсердий (используется также для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий).
– Фармакологическая (пробы с добутамином, дипиридамолом, аденозином)

Способы проведения нагрузочных тестов и критерии прекращения пробы не отличаются от таковых, используемых при классической электрокардиографии.

5. Радиоизотопные методы исследования.


Радиоизотопная (или ядерная) кардиология — визуализация сердца радиоизотопными методами. В качестве источника фотонов используют радиофармакологические препараты, которые после введения включаются в клетки сердечной мышцы либо находятся в пуле крови, после чего их распределение в сердце либо в крови регистрируют с помощью наружной радиометрии.

5.1 Сцинтиграфия миокарда.


Метод визуализации сердечной мышцы, основанный на способности интактного или, наоборот, некротизированного миокарда накапливать некоторые радионуклидные соединения.

Сцинтиграфия миокарда с таллием используется для выявления локальных нарушений коронарного кровотока у больных ишемической болезнью сердца, для дифференцировки ишемизированного, но сохранившего жизнеспособность миокарда от рубцовой нежизнеспособной сердечной ткани.

Метод основан на способности интактного миокарда активно накапливать изотоп таллия.

Нагрузочная сцинтиграфия миокарда с изотопом таллия является наиболее точным неинвазивным методом диагностики преходящих нарушений коронарного кровообращения, в том числе болевой ишемии миокарда.

5.2 Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).


Относительно новый и высокоинформативный неинвазивный метод исследования метаболизма сердечной мышцы, поглощения кислорода и коронарной перфузии. Метод основан на регистрации лучевой активности сердца после введения специальных радиоактивных меток, которые включаются в те или иные обменные процессы (гликолиз, окислительное фосфорилирование глюкозы, β-окисление жирных кислот и т.д.), имитируя “поведение” основных метаболических субстратов (глюкозы, жирных кислот и т.п.).

6. Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных артерий.


Мультиспиральная КТ обладает высоким временным разрешением, может работать в режиме кардиосинхронизации, обладает большим пространственным разрешением (до 0,5 мм) и возможностью исследования сердца и коронарных артерий, а также аорты, легочной артерии, периферических артерий и вен.

Показания:
– Выявление и количественная оценка кальциноза коронарных артерий в качестве показателя наличия и выраженности атеросклероза коронарных артерий.
– Проведение неинвазивной коронарографии у больных с предполагаемым или сомнительным диагнозом ишемической болезни сердца при отсутствии явных показаний к выполнению коронароангиографии.
– Неинвазивная оценка состояния венозных и артериальных коронарных шунтов, коронарных стентов.
– Неинвазивная диагностика аневризм и врожденных аномалий коронарных артерий.
– Неотложная диагностика аневризм аорты, расслоений аорты, интрамуральных гематом, атеросклеротических язв аорты, коарктаций аорты, тромбоэмболии легочной артерии.
– Диагностика опухолей сердца, констриктивного перикардита, тромбов в камерах сердца, кардиомиопатий, пороков аортального и митрального клапанов, сложных врожденных пороков сердца.
– Оценка состояния легочных вен и особенностей анатомии левого предсердия до и после процедур лечения нарушений ритма с помощью катетерной деструкции.

7. Магнитно-резонансная ангиография и томография сердца.


Это неинвазивный метод исследования, позволяющий получать томографические изображения сердца и крупных сосудов.

Естественным контрастом при МРТ служит кровь, находящаяся в постоянном движении. Использование парамагнитных контрастных средств дает возможность выполнять магнитно-резонансную (МР)-ангиографию, изучать перфузию и жизнеспособность миокарда.

МРТ сердца — «золотой стандарт» количественной оценки массы миокарда, объемов камер сердца и фракции выброса.

II. Инвазивные инструментальные методы диагностики.


Преимущества данных методов заключается в том, что помимо осуществления диагностической функции, в момент их проведения можно также реализовывать лечебные манипуляции (например, стентирование при проведении коронарографии).

Однако инвазивный характер методов ограничивает их широкое применение, имеет ряд противопоказаний, осуществляется только в условиях стационара в специально оснащенных операционных, а также может приводить к развитию осложнений.

1. Коронароангиография.


Инвазивное рентгенологическое диагностическое исследование, проводимое для оценки состояния коронарных артерий и коронарного кровотока, обнаружения патологических изменений артерий, а также для качественной и количественной характеристики пораженных сегментов артерий.

Является “золотым стандартом” в диагностике ишемической болезни сердца – позволяет определить характер, локализацию и степень атеросклеротического сужения коронарных артерий, протяженность патологического процесса, состояние коллатерального кровообращения, а также выявить некоторые врожденные пороки развития венечных сосудов, например, аномальное отхождение коронарной артерии или коронарный артериовенозный свищ.

2. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование.


Инвазивное внутрисердечное электрофизиологическое исследование относится к числу наиболее информативных методов изучения электрофизиологических свойств различных отделов сердца и его проводящей системы. Оно используется для уточнения локализации атриовентрикулярной блокады, характера пароксизмальных тахиаритмий, источника и механизмов эктопических нарушений ритма, диагностики аномальных проводящих путей.

Чаще всего это исследование проводится с целью определения четких показаний к выработке индивидуальной тактики хирургического лечения рецидивирующих и прогностически неблагоприятных нарушений ритма и проводимости, а также для выбора типа имплантируемых искусственных водителей ритма — электрокардиостимуляторов.

Также этот метод используют для купирования тяжелых аритмий, рефрактерных к обычным методам лечения.

Заключение.


Патология сердечно-сосудистой системы является самой распространенной среди населения, часто приводит к инвалидности и лидирует среди причин смертности.

В клинической практике диагностика и прогностическая оценка часто проводятся одновременно, а многие диагностические исследования дают также и прогностическую информацию, и одновременно являются основой лечебного процесса.

Раннее выявление патологии сердечно-сосудистой системы имеет большое значение для выбора тактики лечения и прогноза развития заболевания, что неосуществимо без современных высокоэффективных методов исследования.

Список литературы

Список литературы



1. Моисеев, Мартынов, Мухин: Внутренние болезни. Учебник. В 2-х томах. Том 2.
2. Струтынский А.В., Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система: Учебное пособие. 10-е изд
3. Шляхто, Арутюнов, Акчурин: Кардиология. Национальное руководство.
4. Окороков А.Н. Диагностика болезней сердца и сосудов. Т. 8. - М.: Медицинская литература. 2014. - 416 с.
5. В.П. Лупанов. Современные функциональные методы исследования сердечно-сосудистой системы в диагностике, оценке тяжести и прогнозе больных ишемической болезнью сердца. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011.
6. Лупанов В.П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ишемической болезни сердца. II Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2012. - Том 1.
7. Лупанов В.П., Наумов В.Г. Безболевая ишемия миокарда: диагностика и лечение. II Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2012. - Том 1.
8. Функциональная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний. Под ред. Ю.Н. Беленкова, С.К. Тернового. М.: ГЭОТАР-Медиа 2007.
9. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы : учеб. пособие / В.Н. Ослопов, О.В. Богоявленская, Я.М. Милославский, С.Ю. Ахунова. – М. :ГЭОТАР-Медиа,2012.