Содержание
На поступление холестерина с пищей врачи подействовать медикаментозно не могут. Единственный способ повлиять на его поступление — это гиполипидемическая диета с ограничением потребления животных жиров. А вот замедлить синтез холестерина в печени возможно путем приема препаратов из группы статинов [1].
Что такое статины
Статины представляют ингибиторы фермента, отвечающего за синтез мевалоновой кислоты, которая является предшественником холестерина. Механизм действия этих препаратов направлен на снижение атерогенных фракций холестерина (ЛПНП) и повышение ЛПВП, которые не принимают участие в процессе формирования атеросклеротических бляшек. Это одна из наиболее распространенных групп лекарственных средств. Код АТХ-С10 AA (гиполипидемические средства, ингибиторы ГМГКоА-редуктазы).Классификация статинов
Выделяют 4 класса статинов. Статины 1 и 2 поколения являются препаратами природного происхождения (производные грибов), 3 и 4 поколения — синтетические.
1. Препараты I поколения: ловастатин, правастатин, симвастатин.
2. Препараты II поколения: флувастатин.
3. Препараты III поколения: аторвастатин.
4. Препараты IV поколения: розувастатин, питавастатин.
Эффективность препаратов от класса к классу повышается: наиболее эффективным считается розувастатин (питавастатин отсутствует в ГРЛС), при этом у него менее выражены побочные эффекты. Самым распространенным и популярным на территории РФ является аторвастатин. Он чуть менее эффективен, чем розувастатин, при этом профиль его безопасности относительно благоприятен. Препараты I поколения в целом являются уже устаревшими, от их практического применения стоит воздержаться (несмотря на то, что симвастатин присутствует в перечне ЖНВЛП за 2025 год, как и аторвастатин) [2].
Когда необходимо принимать статины
Основными показаниями для приема статинов являются следующие 2 группы:1. Гиперхолестеринемия:
- в качестве дополнения к диете для снижения повышенного общего холестерина, Хс-ЛПНП, апо-B и триглицеридов у людей с первичной гиперхолестеринемией, включая семейную гиперхолестеринемию, комбинированную, когда на диету либо нет ответа, либо он недостаточный,
- для снижения повышенного холестерина взрослых с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, когда нет ответа на коррекцию диеты.
2. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний:
- профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у людей, которые имеют высокий их риск,
- вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, ишемический инсульт) у людей, которые уже страдают ишемической болезнью сердца, для снижения риска госпитализации по поводу этих заболеваний и смертности от них.
Прием статинов людьми по личному желанию без показаний не обоснован. Он не несет в себе никакого смысла, учитывая, что эти препараты обладают побочными действиями [3].
Основные правила приема статинов
Перед началом терапии статинами врачи рекомендуют пациенту специальную гипохолестериновую диету. Она заключается в ограничении или полном отказе от продуктов, в состав которых входят животные жиры. В частности рекомендуют избегать жирных видов мяса и рыбы, сала, молока и молочных продуктов высокого процента жирности, и всех продуктов и блюд, которые приготовлены на их основе (подробнее о диете).Диету прописывают на 3 месяца. Помимо этого рекомендуют мероприятия по снижению массы тела, оптимизации физической активности, борьбе с ожирением. Далее проводят лабораторное исследование липидов крови (общий холестерин и фракции холестерина). Если на фоне мер по коррекции питания не отмечается положительной динамики в виде снижения атерогенных фракций холестерина (ЛПНП), и у пациента есть показания для приема статинов, то врач принимает решение о назначении какого-либо препарата из этой группы [6].
Как выбрать правильную дозу статинов
Большинство препаратов из группы статинов выпускают в различных дозировках. Например, аторвастатин выпускают в дозировках 10, 20, 40 и 80 мг, розувастатин — 5, 10, 20 и 40 мг. Делают это потому, что статины — это препараты, доза которых наращивается постепенно. Лечение начинают, как правило, с самых малых доз.В начале лечения и/или во время повышения дозы необходимо каждые 2-4 недели контролировать концентрацию липидов в плазме крови и соответствующим образом корректировать дозу препарата. Таким образом, дозу повышают до тех пор, пока фракции холестерина не достигнут целевого уровня. Далее, по достижению целевых показателей, их контролируют 1 раз в 2-3 месяца. Коррекция дозы статинов должна проводиться врачом (терапевтом, эндокринологом, кардиологом).
Взаимодействие статинов с другими лекарственными препаратами
Статины могут вступать в лекарственные взаимодействия с препаратами других групп, в результате чего повышается вероятность развития нежелательных реакций всех лекарств. Если какой либо препарат из группы статинов принимается с ингибиторами изофермента CYP3A4, то в этом случае увеличивается риск развития миопатии.*К ингибиторам CYP3A4 относятся циклоспорин, кларитромицин, делавирдин, кетоконазол, вориконазол, итраконазол, позаконазол и ингибиторы протеазы ВИЧ, (ритонавир, лопинавир, атазанавир, индинавир, дарунавир), ингибиторы протеазы вируса гепатита С (боцепревир, элбасвир/гразопревир, симепревир), эритромицин, дилтиазем, верапамил, флуконазол, амиодарон. Если человеку показан одновременный прием этих препаратов, то врач должен выбрать пониженные дозы и контролировать состояние на предмет развития миопатии.
Одновременное применение с индукторами изофермента CYP3A4 может приводить к снижению концентрации статинов в крови и, соответственно, снижению эффективности терапии этими препаратами. *К ним относятся фенитоин, рифампицин или препараты зверобоя продырявленного. Антацидные препараты снижают эффективность статинов по причине замедления их всасывания из ЖКТ [6].
Если возникает вопрос о том, каким образом дозировать препарат из группы статинов человеку, принимающему одновременно лекарства из групп ингибиторов или индукторов изофермента CYP3A4, необходимо обратиться к общей характеристике лекарственного средства на сайте — Реестр ОХЛП.
Помимо взаимодействий с лекарствами важно помнить о том, что концентрацию статинов в крови повышает грейпфрутовый сок. Его прием следует либо вообще исключить, либо ограничить.
Побочные эффекты и противопоказания
В целом статины являются группой лекарств, на фоне которых нежелательные побочные реакции развиваются относительно не часто. При приеме препаратов в низких (стартовых) дозах побочных явлений практически не бывает, однако их вероятность увеличивается по мере наращивания дозы (а ее увеличивают до момента достижения целевых показателей ЛПНП исходя из категории риска сердечно-сосудистых событий у данного пациента). Любые нежелательные реакции — это важная для врача информация, которую обязательно следует сообщить лечащему доктору. Их не стоит терпеть, игнорировать и пытаться справиться с ними самостоятельно.Миалгия и другие побочные эффекты
У пациентов, получающих лечение статинами, нередко возникает миалгия — болезненность различных групп мышц. Диагноз миопатии следует предполагать у пациентов с диффузной миалгией, болезненностью или слабостью мышц и/или выраженным повышением активности КФК (более чем в 10 раз по сравнению с верхней границей нормы). Поэтому еще до начала назначения статинов врач должен оценить вероятность развития рабдомиолиза, который приводит к развитию миалгии, и принять решение о целесообразности проведения терапии этими препаратами. К факторам риска относятся нарушения функции почек, гипотиреоз, наследственные мышечные нарушения и др.[6]
Если у человека развилась миалгия, вызванная рабдомиолизом, с выраженным повышением активности КФК, то статины стоит отменить и назначить специфическое лечение. Если в прошлом у человека уже развивалась миалгия на фоне применения статинов и фибратов, то вероятность ее повторения крайне велика.
Зарегистрированы очень редкие сообщения о развитии иммуно-опосредованной некротизирующей миопатии.
Рост показателей печеночных проб
Гепатотоксичность — распространенная побочная реакция, которая возникает на фоне приема статинов. В соответствии с классификацией лекарственно индуцированных повреждений печени, статины относят к медикаментам, оказывающим преимущественно гепатоцеллюлярное, реже холестатическое воздействие на гепатоциты. При этом сам механизм гепатотоксического действия статинов до сих пор достоверно не изучен.
Основные проявления гепатотоксичности на фоне приема статинов — это бессимптомное повышение уровня трансаминаз. Гораздо реже развиваются симптомы острого гепатита и фульминантной печеночной недостаточности.
Перед первым назначением статинов необходимо выявить изначальный уровень печеночных ферментов и уже на терапии контролировать их 1 раз в 3 месяца. При выявлении данных за развитие гепатотоксичности показана отмена препарата, назначение адеметионина и урсодезоксихолевой кислоты [4].
Прочие побочные реакции
Помимо миалгии и гепатотоксичности возможно развитие других нежелательных реакций, таких, как аллергические реакции, головная боль, боль в горле, носовое кровотечение, тошнота, диарея, диспепсия, запор, метеоризм, артралгии, боль в спине, судороги мышц, припухлость суставов, нарушение половой функции; депрессия; в исключительных случаях, особенно при длительной терапии, интерстициальная болезнь легких.
Противопоказания к применению статинов
К противопоказаниям для приема статинов относятся[6]:- индивидуальная гиперчувствительность,
- беременность и период лактации,
- применение у женщин детородного возраста, которые живут половой жизнью и не пользуются адекватными средствами контрацепции,
- возраст до 18 лет (отсутствие клинических исследований на детях),
- наличие сопутствующих тяжелых заболеваний печени, сопровождающихся развитием печеночной недостаточности,
- перенесенный в прошлом рабдомиолиз на фоне терапии статинами или фибратами.
Наличие любого противопоказания из данного списка делает невозможным применение любого препарата из группы статинов. Врачу следует отдать предпочтение коррекции гиперхолестеринемии исключительно гипохолестериновой диетой. Помимо этого стоит отметить, что противопоказанием является отсутствие показаний. Эти препараты не стоит пить как витаминные комплексы, так как их прием все таки чреват развитием различных нежелательных реакций.
Можно ли принимать статины при когнитивных нарушениях
Есть исследования и научные публикации, в которых упоминается о возможных проблемах с когнитивными функциями у принимающих эти препараты пациентов. К ним относится снижение или полная потеря памяти, спутанность сознания, деменция. Данные противоречивы: одни исследователи указывают, что данные состояния бывают преходящими и после отмены препаратов проходят, другие считают, что они необратимы [5].Прием статинов и риск сахарного диабета
Результаты клинических исследований подтверждают, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) могут приводить к повышению концентрации глюкозы в плазме крови, а у отдельных пациентов с высоким риском развития сахарного диабета может развиться состояние гипергликемии, требующее коррекции как при сахарном диабете.Помимо этого пациенты с изначально диагностированным диабетом, которым показано назначение статинов (а таких очень много, ведь комбинация сахарного диабета с ишемической болезнью сердца очень распространена), должны контролировать уровень гликемии и возможно им потребуется коррекция дозы сахароснижающих препаратов или инсулина (если пациент находится на инсулинотерапии). Однако польза от статинов в отношении снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений преобладает над риском развития сахарного диабета[6].
