Инфаркт миокарда

Что такое инфаркт: определение

Инфаркт миокарда – это тяжелая клиническая патология, при которой вследствие нарушения кровоснабжения происходит некротическое омертвение части мышцы сердца. Главная причина — закупорка атеросклеротической бляшкой или тромбом коронарной артерии, питающей сердце, что ведет к отмиранию клеток вследствие их кислородного голодания. Это угрожающее жизни состояние требует немедленной врачебной помощи.

Инфаркт миокарда и сердечный приступ: в чем разница

Инфаркт миокарда и сердечный приступ – термины, описывающие признаки внезапно возникшего дефицита кровоснабжения мышечной ткани сердца артериальной кровью.

Они имеют два различных содержания:

1. Инфаркт миокарда, известный также как острый сердечный приступ, развивается из-за кислородного голодания части сердечной мышцы вследствие резкого уменьшения просвета артерии, питающей ее. Часто это вызывается тромбообразованием в сосуде. Термин «сердечный приступ» часто применяется для обозначения инфаркта миокарда, как острого клинического состояния.
2. В более широком смысле понятие «сердечный приступ» обозначает обширный спектр болезней сердца, включая приступы стенокардии, аритмии.

Причины и факторы риска инфаркта миокарда

Какие состояния вызывают инфаркт?

• Сужение артерий сердца вследствие отложения на их внутренней стенке атероматозных холестериновых бляшек;
• Образование сгустка крови – тромба, который закупоривает артерию;
• Внезапное резкое сужение (спазм) сосудов, питающих сердце, которое может произойти даже без атеросклероза, например, при большом волнении;
• Несоответствие между необходимостью в кислороде и его доставкой – когда потребность миокарда в кислороде растет, например при физической нагрузке и стрессе, но артерии с узким просветом не могут обеспечить нужное кровоснабжение.

Неизменяемые факторы риска

• Наследственная предрасположенность (стенокардия, инфаркты у родственников);
• Возрастание вероятности инфаркта с возрастом;
• Мужской пол, так как у женщин до менопаузы эстрогены обеспечивают некоторую защиту сосудов от атеросклероза, поэтому инфаркты у женщин развиваются позднее.

Изменяемые факторы риска

Жизненные обстоятельства, которые серьезно увеличивают вероятность развития инфаркта [1], но их возможно изменить:

• Курение – вызывает подъем давления, способствует тромбообразованию;
• Наличие повышенного артериального давления;
• Избыточный уровень «вредного» холестерина – (ЛПНП), который легко откладывается на внутренних стенках коронарных артерий в виде атеросклеротических бляшек;
• Избыточная масса тела, особенно абдоминальное ожирение;
• Повышение глюкозы крови – сахарный диабет;
• Малая физическая активность;
• Постоянное нервное перенапряжение, спазмирующее сосуды и перегружающее сердце;
• Неправильная диета с преобладанием жареной и жирной пищи;
• Злоупотребление спиртным;
• Неблагоприятная экология, в частности, загрязнение воздуха.

Симптомы инфаркта и признаки сердечного приступа

Различают типичные и атипичные симптомы, они появляются у мужчин и женщин, в зависимости от возраста и наличия сопутствующих заболеваний. Случаются бессимптомные инфаркты, которые могут закончиться внезапной смертью.

Типичные проявления инфаркта

• Боль за грудиной сжимающая, давящая или жгучая, схожая с изжогой, отдающая в плечо, по внутреннему краю левой руки, в шею, челюсть, спину, иногда в живот¹;
• Длительность боли более получаса, она не проходит после приема под язык нитроглицерина;
• Чувство недостатка воздуха даже без физического напряжения;
• Холодный, липкий пот, часто с бледностью кожи;
• Сильная усталость и слабость;
• Обморочное состояние или головокружение;
• Страх смерти.

Со стороны желудка и кишечника:

• Чувство тяжести в желудке или животе;
• Тошнота или рвота.

Признаки, указывающие на инфаркт:

• Боль при инфаркте, в отличие от стенокардии не стихает в покое и после применения нитроглицерина;
• Сердцебиение становится частым и слабым, а артериальное давление — низким. При обычной стенокардии этих признаков нет;
• Следует всегда помнить, что у некоторых людей, особенно с сахарным диабетом и у пожилых, боли бывают слабее или отсутствуют вовсе, а основными проявлениями являются слабость, головокружение или тошнота.

Особенности симптомов у мужчин и женщин

Симптомы инфаркта проявляются по-разному в зависимости от пола. У женщин боль в груди менее типична, поэтому она нередко ошибочно интерпретируется и игнорируется².

У мужчин резкая загрудинная боль чаще всего является первым и главным проявлением инфаркта миокарда. Другие признаки – выраженная одышка и слабость, частое сердцебиение, холодный пот.

У женщин – очень сильная усталость без видимого повода, одышка. Боль у женщин чаще атипичная, не за грудиной, а в подложечной области, в спине, шее или в челюсти. Такое разнообразие болей при инфаркте у женщин наблюдается вследствие поражения более мелких коронарных сосудов (а не крупных, как у мужчин), особенностей восприятия боли, а также влияния диабета и снижения уровня эстрогена после менопаузы.

Безболевой инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда, протекающий без боли, называют «тихим». Омертвение сердечной мышцы протекает незаметно с нечеткими, неспецифическими симптомами – слабостью, одышкой, потливостью. Его часто обнаруживают случайно на ЭКГ при проведении профосмотров. Безболевой инфаркт диагностируется труднее, что оттягивает своевременное лечение³.

Почему возникает безболевой инфаркт?

У некоторых людей, особенно пожилых или с диабетом, бывает снижена чувствительность к боли, что связано с повреждением нервных окончаний.

Вместо классического болевого синдрома появляются другие, нетипичные проявления – одышка, необъяснимая слабость, головокружение, тяжесть в грудной клетке, потливость.

Как выявляется безболевой инфаркт?

ЭКГ – главный метод выявления перенесенного инфаркта, поскольку он показывает типичные инфарктные изменения – подъем сегмента ST и глубокий зубец Q – признаки повреждения и некроза ткани.

На УЗИ сердца выявляется участок, который очень слабо сокращается или совсем не сокращается.

Из-за отсутствия боли инфаркт реже выявляется своевременно, что делает безболевой вариант очень опасным состоянием, поскольку приводит к ухудшению прогноза. У таких пациентов повышается вероятность новых осложнений, например, чаще возникают угрожающие жизни аритмии.

Классификация и стадии развития инфаркта

Заболевание разделяют по типу некротического поражения:

• Ишемический – развивается вследствие полного блока в артерии (белый, сухой некроз);
• Геморрагический – образуется при сопутствующем венозном застое, когда зона некроза пропитывается кровью (красный некроз);
• Белый с геморрагическим поясом – комбинированный вариант, когда сухой некротический участок ткани мышцы сердца окружен каймой кровоизлияния.

По электрокардиографическим признакам:

• С подъемом отрезка ST – более тяжелый вариант, вызванный обычно полной окклюзией коронарной артерии, требует экстренного лечения. При этом варианте особо необходима стратегия немедленной реперфузионной терапии³.
• Без подъема отрезка ST – обычно возникает при неполной закупорке артерии бляшкой или частичном перекрытии ее тромбом.

Типы инфаркта по локализации

• Передний – поражается передняя стенка левого желудочка, чаще вследствие закупорки передней нисходящей ветви коронарной артерии;
• Нижний – поражается нижняя часть левого желудочка по причине закупорки правой коронарной артерии;
• Боковой – некроз образуется на боковой стенке левого желудочка, часто в связи с закупоркой окружающей артерии;
• Задний – зона некроза локализована на задней стенке левого желудочка вследствие окклюзии или сужения правой коронарной артерии;
• Инфаркт правого желудочка – происходит при закупорке правой коронарной артерии, зона некроза в мышце правого желудочка;
• Изолированный некроз верхушки сердца;
• Инфаркт межжелудочковой перегородки (септальный) – зона некроза располагаются на межжелудочковой перегородке;
• Комбинированные локализации – совмещенное повреждение нескольких областей: передне-боковой, задне-нижний инфаркты;
• Трансмуральный инфаркт – охватывает все слои стенки миокарда, обычно особо тяжелая форма.

Стадии развития инфаркта миокарда

• Предынфарктное состояние – длится от нескольких часов до месяца, характеризуется учащением приступов стенокардии, появлением тяжести в груди и чувства недостатка воздуха при ходьбе;
• Острейший период – состояние внезапного прекращения коронарного кровотока. Длится до 2-4 часов;
• Острый период – начинается некроз мышечных волокон сердца. Длится до 14 дней, является решающим для сохранения жизни и часто сопровождается повышенной температурой и лейкоцитозом;
• Подострый период – на месте некроза начинается формирование рубца из соединительной ткани. Может длиться до 1 месяца (иногда до 8 недель), процесс часто сопровождается осложнениями;
• Постинфарктный период – начинается после формирования рубца (более 1 месяца), когда сердце адаптируется к новой нагрузке. Требует длительной реабилитации и поддерживающей терапии.

Первая помощь при инфаркте

Немедленно вызовите бригаду скорой помощи, кратко сообщите адрес и данные пациента, имеющиеся у него симптомы заболевания и когда они появились.

Уложите пострадавшего в полусидячее положение, приподнимите изголовье, подложите под спину две-три подушки или валик. Обеспечьте приток свежего воздуха. Освободите ворот, ремень, чтобы ничто не стесняло дыхание и кровообращение. Если нет противопоказаний, дайте 0,25 г аспирина (полтаблетки). Если боль сохраняется через 7-10 минут после приема аспирина, дайте нитроглицерин под язык 1 таблетку. Можно трижды повторить с интервалом 10-15 минут.

Нельзя принимать нитроглицерин, если давление очень низкое.

Что делать, если человек без сознания? Поверните голову пострадавшего набок, чтобы избежать попадания рвотных масс в дыхательные пути. Если отсутствует дыхание и пульс, начните сердечно-легочную реанимацию: 30 нажатий на грудину чередуйте с 2 вдохами «рот в рот». Продолжайте до прибытия медиков.

Чего делать нельзя? Не позволяйте пострадавшему ходить, стоять или делать резкие движения. Не давайте ему пить воду, есть или курить. Не применяйте иные обезболивающие, кроме аспирина и нитроглицерина по инструкции.

Диагностика инфаркта миокарда

Включает электрокардиографию (ЭКГ) для выявления патологических изменений активности миокарда, исследование биомаркеров заболевания в крови (например, тропонин, КФК), ЭхоКГ (Узи сердца) для анализа сократимости миокарда и коронарографию с целью визуализации сердечных артерий. Первоначальную диагностику проводят на основе характерных симптомов – продолжительной загрудинной давящей боли, не проходящей после дачи нитроглицерина.

Лабораторные исследования

Исследование биомаркеров:

• Самые специфичные маркеры наличия некротической зоны в сердечной мышце – тропонины, уровень которых в крови повышается уже через 2-3 часа после возникновения инфаркта и сохраняется повышенным до 10-14 дней⁴.
• Креатинфосфокиназа (КФК) – фермент, который также находят в крови повышенным при повреждении сердечной мышцы;
• Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и миоглобин – другие маркеры некроза тканей.

Инструментальные методы диагностики

• ЭКГ – основной и самый быстрый способ диагностики, который выявляет подъем отрезка ST и глубокий зубец Q. ЭКГ делают многократно для отслеживания динамики. При необходимости применяется постоянное мониторирование ЭКГ.
• ЭхоКГ (УЗИ) позволяет оценить насосную функцию сердца, выявить осложнения – аневризму или разрыв межжелудочковой перегородки;
• Коронарография – это экстренное, инвазивное рентгенологическое исследование, выполняемое для диагностики и оценки состояния коронарных артерий. Введение контрастного вещества позволяет выявить участки сужения (стеноза) или закупорки сосудов, что особенно актуально в первые часы инфаркта для своевременного устранения причины и предупреждения новых приступов. Результат коронарографии служит основанием для выбора дальнейшей тактики лечения, включая ангиопластику со стентированием или шунтирование;
• Компьютерная томографическая коронарография повышает эффективность визуализации патологии сосуда³.

Лечение инфаркта миокарда

Лечение включает неотложную терапию (покой, аспирин, нитроглицерин), медикаменты (тромболитики, антикоагулянты, антиагреганты, блокаторы бета-рецепторов) и оперативные вмешательства, восстанавливающие коронарный кровоток – ангиопластику со стентированием, аортокоронарное шунтирование. После улучшения и стабилизации состояния необходима реабилитация – соблюдение режима, диеты и ЛФК.

Реперфузионная терапия

Восстанавливает ток крови в закупоренной коронарной артерии и является основным современным методом лечения острого инфаркта. Это – чрескожное коронарное вмешательство (ангиопластика со стентированием) и фармакологический тромболизис¹.

Тромболизис — растворение тромбов введением тромболитических медикаментов. Выбор метода зависит от срока с момента начала симптомов и типа инфаркта. Стентирование более эффективно, если признаки длятся менее 12 часов, позволяет механически открыть закупоренную артерию. Тромболизисная терапия применяется, когда стентирование недоступно или операцию невозможно провести в срок. Предполагает внутривенное введение специальных препаратов для растворения тромба (стрептокиназа). Эффект более выражен при быстром начале введения растворов.

Иногда проводится «этапная» реперфузионная терапия, когда сначала вводятся тромболитики, затем, в случае необходимости, проводят стентирование.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия включает препараты для обезболивания и восстановления кровотока. Обязательны антиагреганты (аспирин) для предупреждения слипания тромбоцитов и появления новых тромбов. Также используются антикоагулянты для профилактики повышенного свертывания крови, бета-блокаторы, снижающие нагрузку на сердце, ингибиторы АПФ для снижения давления и статины для нормализации уровня холестерина¹.

Для купирования боли применяются:

• Наркотические анальгетики (фентанил, морфин), обычно в сочетании с нейролептиком дроперидолом;
• Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) для уменьшения болей, но с осторожностью, особенно при низком артериальном давлении (АД < 90 мм рт. ст.).

Для восстановления кровотока:

• Тромболитики и фибринолитики, растворяющие тромбы, блокирующие артерии (применяются только в первые часы инфаркта) – стрептокиназа, проурокиназа;
• Антиагреганты предотвращают слипание тромбоцитов, снижают риск появления новых тромбов (КардиАск 50, 100 мг; клопидогрел);
• Антикоагулянты уменьшают дальнейший процесс свертывания крови (гепарин, варфарин).

Для снижения давления и нагрузки на сердце:

• Бета-блокаторы – замедляют сердечный ритм, снижают артериальное давление, облегчают работу сердца. Для этого подходит, например, препарат бисопрол. Дозы подбирают индивидуально;
• Ингибиторы АПФ достоверно снижают смертность и улучшают прогноз, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса. Их следует использовать сразу же после диагностирования инфаркта при отсутствии противопоказаний. Могут применятся периндоприл, фозиноприл. Препараты используются длительно для поддержания терапевтического эффекта.
• Для снижения уровня холестерина используются статины (розувастатин, аторвастатин).

Другие препараты:

• Противоаритмические средства назначаются при развитии нарушений ритма;
• Нейролептики и транквилизаторы снимают психомоторное возбуждение и тревогу.

Хирургические методы

Оперативное лечение включает ангиопластику со стентированием (малоинвазивная операция с установкой стента для расширения артерии) и коронарное шунтирование (операция с созданием нового пути кровообращения, обходя поврежденный участок).

Стентирование и ангиопластика

Малоинвазивная операция, когда через небольшой прокол в сосуд вводится баллон со стентом через катетер. Баллон расширяет суженный просвет артерии, а затем стент устанавливается в этой области для поддержания просвета. После этого баллон и катетер удаляются.

Стентирование быстро восстанавливает кровоток и спасает миокард, мало травматично, обычно проводится под местной анестезией и не требует длительной реабилитации.

Наилучшие результаты показывает при проведении в первые 2 часа после появления инфарктных симптомов¹.

Шунтирование

Это открытое вмешательство, при котором хирург создает другой проход для кровотока, используя сосуд-шунт (например, из сосуда ноги или грудной стенки пациента), обходя пораженный участок артерии сердца.

Создается новое соединение между сосудами, чтобы кровь могла течь вокруг закупоренного участка. Формирует дополнительный обходной путь, восстанавливающий нормальный кровоток.

Выполняется под общим наркозом и требует более продолжительной реабилитации, чем при стентировании.

Осложнения после инфаркта

Острый приступ инфаркта миокарда ведет к различным осложнениям, многие из которых серьезные и представляют опасность для жизни человека. Они делятся на ранние – в первые часы и дни и поздние – через несколько недель и месяцев.

Осложнения ранние

• Сердечная недостаточность – это ухудшение работы сердца, из-за чего оно не может эффективно перекачивать кровь, что приводит к одышке и отекам;
• Аритмии – блокады сердца, фибрилляция желудочков, чрезвычайно опасные для жизни;
• Кардиогенный шок – очень тяжелое состояние, при котором сердце не способно обеспечить адекватное кровоснабжение органов. Основные симптомы – резкое падение артериального давления менее 90 мм рт.ст, холодная липкая кожа, частый нитевидный пульс, учащенное дыхание, спутанность сознания и малое выделение мочи. Осложняет до 10% инфарктов с подъемом интервала ST и является основной причиной смертности⁵.
• Отек легких – накопление жидкости в легочной ткани, которая просачивается из легочных капилляров в альвеолы, нарушает газообмен и вызывает удушье, появляется кашель с розовой пеной (кровь) и синюшность кожи;
• Разрыв стенок камер сердца или межжелудочковой перегородки, происходит у 1% в первую неделю⁵.
• Тромбообразование – формирование кровяных сгустков в полостях сердца, способных отрываться и вызывать инсульт.

Поздние осложнения

• Аневризма сердца – выпячивание участка сердечной мышцы в месте тонкого рубца;
• Постинфарктный синдром (Дресслера) – аутоиммунный воспалительный процесс, который затрагивает оболочку сердца – перикард⁵;
• Прогрессирующая стенокардия – повторяющиеся приступообразные загрудинные боли, указывающие на продолжающееся нарушение коронарного кровообращения;
• Депрессия, тревожность, связанные с тяжелым заболеванием.

Реабилитация после инфаркта

Очень важный этап восстановления здоровья и предупреждения возможных осложнений. Реабилитационные мероприятия включают обязательное изменение образа жизни, физическую реабилитацию и психологическую поддержку.

Физическая реабилитация

• Систематические физические упражнения улучшают функцию сердца и восстанавливают силу сердечных сокращений;
• Программа физической реабилитации должна быть индивидуализированной;
• Нагрузки должны увеличиваться постепенно, чтобы не допустить переутомления и осложнений;
• По мере восстановления рекомендуются ходьба, плавание, езда на велосипеде, занятия на велотренажере, и лечебная физкультура;
• Важно выполнять упражнения под наблюдением врача-реабилитолога, чтобы правильно оценить свои возможности и избежать чрезмерных нагрузок;
• Физиотерапевтические процедуры – электросон, оксигенотерапия (лечение кислородом), гидролечение, например, ножные ванны.

Психологические аспекты восстановления

• Управление стрессом – использование техник релаксации, медитации, консультации психотерапевта для снижения стрессового уровня;
• Преодоление страхов – работа с психотерапевтом и близкими помогает справиться со страхом перед повторением инфаркта и сформировать уверенность в своих силах;
• Социальная поддержка – семья и друзья должны помогать в повседневных делах, совместных прогулках и формировании полезных привычек;
• Адаптация – необходимо принять новую реальность и научиться жить, учитывая необходимые ограничения и врачебные рекомендации.

Профилактика инфаркта миокарда

Первичная профилактика предотвращает возникновение первого сердечного приступа, главное в ней – здоровый образ жизни, а вторичная предупреждает новые повторные инфаркты. Она требует более строгих мер, включая режимные мероприятия, регулярный прием медикаментов и строгое наблюдение кардиолога.

Первичная профилактика

Необходимо:

• Бросить курить и употреблять алкоголь (если было злоупотребление), регулярно заниматься физическими нагрузками (например, ходьбой). Очень важен полноценный сон;
• Ограничивать жареную, жирную, соленую и сладкую пищу. Увеличить потребление фруктов, овощей, нежирного мяса и рыбы, а также использовать больше растительных масел;
• Регулярно измерять артериальное давление и глюкозу крови. Своевременно лечить гипертонию и сахарный диабет;
• Избегать стрессы и чрезмерные нервно-психические перегрузки;
• Регулярно посещать кардиолога для выявления факторов риска.

Вторичная профилактика

• После выписки из стационара точно следовать всем назначениям кардиолога;
• Рекомендуется регулярно принимать антиагреганты (кардиаск) и статины (аторвастатин), если они назначены кардиологом;
• Постоянно контролировать артериальное давление, уровень сахара и холестерина в крови;
• Заниматься умеренными физическими нагрузками под контролем врача. Избегать интенсивных спортивных нагрузок;
• Поддерживать нормальный вес, стараясь всегда снижать его при избытке;
• Важно придерживаться рекомендаций психотерапевта, посещать соответствующие занятия, если они назначены;
• Внимательно относиться к любым новым симптомам и своевременно сообщать о них врачу.

Прогноз после перенесенного инфаркта

Зависит от разных факторов – распространенности поражения, своевременности оказанной помощи, наличия осложнений и тщательности соблюдения врачебных рекомендаций. Первый год после инфаркта наиболее опасен, но при адекватной терапии и рациональной реабилитации прогноз улучшается, а возможность развития осложнений и повторения инфаркта снижается.

Факторы, влияющие на прогноз:

• Чем меньше зона поражения и чем быстрее было восстановлено кровообращение в пораженной сердечной артерии, тем лучше прогноз;
• Наличие осложнений – сердечной недостаточности, аритмии, тромбоза ухудшает прогноз;
• Другие сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, гипертония) негативно сказываются на прогнозе.

Наибольший риск летального исхода приходится на первый год после заболевания. Годичная выживаемость после инфаркта составляет примерно 75%.

Вопросы и ответы

1. Вопрос: Как отличить инфаркт миокарда от приступа стенокардии?

Ответ: Инфаркт миокарда характеризуется более интенсивной и длительной болью в груди, чем случай стенокардии.

2. Вопрос: Чем опасен высокий уровень холестерина в крови?

Ответ: Повышенный уровень «плохого» холестерина (ЛПНП) способствует образованию жировых бляшек внутри артерий. Эти бляшки могут накапливаться на стенках артерий, вызывая их сужение и ухудшение кровоснабжения сердца.

3.Вопрос: Как лечить инфаркт миокарда?

Ответ: Лечение инфаркта миокарда включает хирургические методы, использование тромболитических препаратов, антикоагулянтов, антиагрегантов, болеутоляющих и реабилитационных мероприятий.

4. Вопрос: Что увеличивает риск возникновения инфаркта миокарда?

Ответ: Главные факторы риска – курение, высокое артериальное давление, дислипидемия, малая физическая активность, ожирение и стресс.

5. Вопрос: Как долго нужно принимать разжижающие кровь препараты после установки стента?

Ответ: В большинстве случаев пациентам после установки стента рекомендуется принимать разжижающие кровь препараты в течение продолжительного времени, иногда всю жизнь. Это важно для предотвращения возможных осложнений, таких как повторное образование тромба в стенте или коронарных артериях.

6. Вопрос: Можно ли предотвратить инфаркт?

Ответ: Хотя невозможно гарантировать полную предотвратимость инфаркта миокарда, соблюдение здорового образа жизни и контроль факторов риска значительно снижают вероятность его возникновения.