Стабильная стенокардия: причины, симптомы и лечение

Стабильная стенокардия (код в МКБ-10-I.20.8) представляет собой наиболее распространенную форму ишемической болезни сердца, которая протекает без ухудшения в течение длительного периода времени. В противоположность ей — нестабильная стенокардия характеризуется постепенным ухудшением состояния.

Основным клиническим проявлением стабильной стенокардии является появление загрудинной (ангинозной) боли, которая развивается в результате снижения кровоснабжения определенных участков миокарда. Характерным отличием стабильной стенокардии от нестабильной является то, что возникает она в ответ на физическую нагрузку различной интенсивности и часто быстро проходит в покое. Для стабильной стенокардии также характерно быстрое купирование болевых ощущений препаратами из группы нитратов.

Распространенность стабильной стенокардии

Распространенность стабильной стенокардии, как самой часто встречающейся формы ИБС в популяции, увеличивается с возрастом у лиц обоего пола:

• с 5-7% среди женщин в возрасте 45-64 лет до 10-12% среди женщин в возрасте 65-85 лет;
•  с 4-7% среди мужчин в возрасте 45-64 лет до 12-14% среди мужчин в возрасте 45-64 лет.

В возрасте до 45 лет эта патология практически не встречается ^[1]. Однако это официальные данные: реальная распространенность стабильной стенокардии достоверно не известна, но по отдельным данным этим заболеванием страдает треть трудоспособного населения нашей страны ^[2]. Более ⅔ больных стабильной стенокардией — представители мужского пола.

Причины стабильной стенокардии

Холестерин представляет собой жироподобное соединение животного происхождения, которое находится в абсолютно любой клетке человеческого организма. Он выполняет достаточно много функций (он принимает участие в передаче нервно-мышечного импульса, необходим для осуществления трофических процессов в нервной ткани, обеспечивает работу серотониновых рецепторов, он входит в состав клеточных мембран, играет роль в работе иммунной системы и др.), однако наиболее важнейшая из них них — синтетическая. Из него синтезируются стероидные гормоны, желчные кислоты.

Выделяют две основные ^[3] фракции холестерина ЛПВП (липопротеины высокой плотности) и ЛПНП (липопротеины низкой плотности).

• ЛПНП считаются атерогенными, то есть при их избытке они откладываются в просвете сосудов в виде атеросклеротических бляшек.
• ЛПВП, выполняют функцию обратного транспорта холестерина: переносят его обратно в печень, откуда холестерин выводится из организма естественным путём.

Основная причина развития стабильной стенокардии — это атеросклероз коронарных артерий. Он развивается по причине постепенной закупорки венечных артерий атеросклеротическими бляшками. Они сужают просвет сосудов, в результате чего постепенно снижается кровоснабжение различных участков сердечной мышцы, сокращается доступ к кардиомиоцитам кислорода. И, если в покое этот дефицит может клинически не ощущаться, то при повышении физической активности потребность в кислороде клеток сердечной мышцы возрастает, а кровоснабжение их остается недостаточным. В результате кардиомиоциты пребывают в состоянии ишемии или кислородного голодания, а человек субъективно испытывает загрудинную боль.

Стенокардическая боль появляется тогда, когда сужение атеросклеротическими бляшками сосуда приводит к снижению его просвета на 50% и более. Однако это очень индивидуально и зависит от наличия сосудов-коллатералей, которые начинают образовываться в ответ на наличие ишемических процессов в определенном участке сердечной мышцы. Закупорка сосуда на 100% приводит к некрозу сердечной мышцы с развитием инфаркта миокарда.

Более редкие причины стабильной стенокардии — вазоспазм, осложнение заболеваний соединительной ткани, приступы желчнокаменной, мочекаменной болезни, обострение язвенной болезни и хронического панкреатита.

Классификация стабильной стенокардии

За основу деления стабильной стенокардии на функциональные классы (ФК) лежит переносимость физической нагрузки. В зависимости от нее выделяют 4 основных ФК:

• I ФК — загрудинная боль возникает лишь при чрезмерных физических нагрузках, ходьба со скоростью 5 км/час переносится спокойно,
• II ФК — загрудинная боль возникает при прохождении более 500 метров, либо при подъеме более чем на 1 этаж (чаще — утром, в ветренную погоду, после трапезы), при ходьбе со скоростью 4 км/час,
• III ФК — загрудинная боль возникает при прохождении менее 500 метров, либо при подъеме менее чем на 1 этаж, при ходьбе со скоростью 3 км/час, купируется нитратами,
• IV ФК — загрудинная боль возникает при минимальных физических нагрузках (ходьба менее чем на 100 метров), при выполнении домашней работы, вставании со стула или при подъеме с постели.

Симптомы стабильной стенокардии

Основным и ведущим симптомом стабильной стенокардии напряжения является стенокардитическая, загрудинная либо ангинозная боль (все это слова — синонимы). Боль имеет давящий, жгучий, распирающий или сжимающий характер (так ее описывают больные) При этом между возникновением боли и физической нагрузкой прослеживается четкая связь (что отличает ее от нестабильной стенокардии, когда боль может возникать спонтанно).

Таким образом диагноз стабильной стенокардии может быть поставлен человеку на основании наличия у него трех основных критериев (согласно клиническим рекомендациям “Стабильная ишемическая болезнь сердца” от 2024 г.):

1) боль (либо дискомфорт) в области грудины, иногда с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, гораздо реже — в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»;

2) загрудинная боль возникает во время физической нагрузки или сильного психоэмоционального стресса;

3) загрудинная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1-3 минуты после приема нитроглицерина^[1].
Во время болевого приступа люди останавливаются, хватаются руками за область сердца, пытаются тереть кожу над ней, либо прижимают к груди кулак. При этом они испытывают страх смерти, боятся вдохнуть полной грудью, иногда вообще не могут совершить вдох, иногда у них возникает повышенное отделение, чувство тошноты, мелькание мушек перед глазами и слабость. Болевой приступ длится обычно 1-10 минут, если он превышает 20 минут, есть риск развития острого коронарного синдрома.

Для стенокардитической боли НЕ характерны следующие признаки:

• боль в левой половине грудной клетки, меняющая локализацию,
• ноющий, тянущий характер боли,
• боль возникает при смене положения тела, поворотами, связана с движением,
• боль купируется валидолом, успокоительными средствами.

Диагностика стабильной стенокардии

Стартовым звеном в диагностике стенокардии напряжения является беседа доктора с пациентом. Заболевание можно заподозрить на основании жалобы на появление загрудинной боли в ответ на физическую нагрузку и факт купирования этой боли нитроглицерином. Данный симптомокомплекс является патогномоничным для стабильной стенокардии. Однако при нетипичной локализации боли, либо появлении ее в ответ на неклассические провоцирующие факторы (стресс, переедание, ветер и др.) может потребоваться дообследование на предмет исключения нестабильной стенокардии, кардиалгии, торакалгии и др.

Лабораторное исследование общеклинического и биохимического анализа крови, анализа мочи самостоятельной диагностической значимости не имеет.

При проведении электрокардиографического (ЭКГ) исследования в покое часто не выявляют ишемических изменений. Однако, если врач успевает провести это исследование в период приступа, он может выявить депрессию сегмента ST, уплощение или инверсию зубца T во многих грудных отведениях, возможно — нарушение сердечного ритма. Однако сделать это не так просто, ведь приступы относительно кратковременны.

Поэтому важнейшим методом диагностики стабильной стенокардии является суточное мониторирование ЭКГ, помогающее выявить эпизоды ишемии миокарда, включая безболевые эпизоды. Для оценки переносимости физической нагрузки проводят велоэргометрию и тредмил-тест, которые являются своеобразными провокационными пробами. ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ позволяют выявлять наличие ишемизированных участков миокарда.

Важнейшим методом диагностики стабильной стенокардии является коронарография. При помощи нее можно оценить тип кровоснабжение, наличие критически значимых стенозов и степень окклюзии коронарных артерий и определить наличие или отсутствие показаний для проведения хирургического лечения ишемической болезни сердца — стентирования коронарных артерий или аортокоронарного шунтирования.

Лечение стабильной стенокардии

Медикаментозное лечение

Основа лечения стабильной стенокардии — сочетание гиполипидемической диеты с приемом лекарственных препаратов различных групп.

• Статины. Лекарства, снижающие уровень ЛПНП и повышающие уровень ЛПВП. К наиболее эффективным представителям группы относят аторвастатин и розувастатин. Лечение проводится под контролем за уровнем фракций холестерина, начинается с минимальных доз и далее дозировка препаратов повышается до достижения целевых показателей ЛПНП в соответствии со степенью риска сердечно-сосудистых событий.
• Бета-блокаторы. Эти препараты — основа лечения ишемической болезни сердца. Они снижают потребность миокарда в кислороде, то есть оказывают антиишемический эффект. Помимо этого они снижают частоту сердечных сокращений и уровень артериального давления, что также способствует снижению нагрузки на сердечную мышцу. К этим препаратам относятся метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол ^[4] и др.
• Блокаторы кальциевых каналов. Они снижают мышечного тонус мелких капилляров, в том числе коронарных сосудов, устраняют их спазм. Они также снижают частоту сердечных сокращений и уровень артериального давления, что облегчает нагрузку на сердце. К препаратам данной группы относятся верапамил, амлодипин, нифедипин ^[4] и др.
• Нитраты. Это препараты для оказания неотложной помощи при приступах стабильной стенокардии. Наиболее эффективными являются таблетки нитроглицерина или применение нитроспрея. При появлении боли необходимо положить под язык одну таблетку или дозу спрея, при отсутствии эффекта в течение 5 минут — повторить. Если эффекта не наступило — необходимо вызвать неотложную помощь, так как существует высокий риск развития инфаркта миокарда. В настоящее время нет доказанного подтверждения нитропрепаратов продленного действия.
• Антиагреганты. Для профилактики ишемического инсульта и инфаркта человеку могут быть назначены препараты из группы антиагрегантов — ацетилсалициловая кислота или препараты из группы ингибиторов P2Y₁₂-рецептора тромбоцитов (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел). Они препятствуют формировании тромбов на поверхности поврежденных атеросклеротических бляшек ^[4].
• Прочие препараты. Помимо этого пациентам могут быть назначены триметазидин, ивабрадин, милдронат, мочегонные средства и др.

Хирургическое лечение

При неэффективности медикаментозного лечения, при высоком функциональном классе стабильной стенокардии (III или IV) или при выявлении большой окклюзии коронарных сосудов с гемодинамически значимыми стенозами может быть принято решение о проведении хирургического вмешательства. Одно из них — баллонная ангиопластика со стентированием коронарной артерии показана при одно- или двухсосудистом поражении. В пораженный сосуд устанавливают стент, в результате чего кровоснабжение по нему восстанавливается.

При многососудистом поражении чаще всего выбирают проведение аортокоронарного шунтирования. В ходе этого вмешательства создают анастомоз между аортой и коронарной артерией дистальнее места сужения (после него или ближе к сердечной мышце). В результате кровоснабжение кардиомиоцитов идет обходным путем ^[1].

Прогноз и профилактика стабильной стенокардии

При отсутствии прогрессирования атеросклеротического процесса в коронарных сосудах стабильная стенокардия может не иметь отрицательной динамики в течение многих лет, то есть прогноз в целом благоприятный. Однако это зависит прежде всего от самого больного. Учитывая, что 75% холестерина люди получают с пищей, богатой животными жирами, ведущим звеном в профилактике прогрессирования является гиполипидемическая диета. Необходимо сократить до минимума (в идеале — полностью исключить) употребление жирных сортов мяса и рыбы, сала, молока и молочных продуктов жирности более 2,5%. При неполной эффективности диеты, врач-терапевт, кардиолог или эндокринолог может назначить прием препаратов из группы статинов.

Также очень важно выполнять меры, направленные на снижение веса, сохранять физическую активность, на фоне которой отсутствуют приступы стенокардии. И крайне важно принимать все лекарства, прописанные врачом, регулярно посещать врачебный осмотр и хотя бы 1 раз в 6 месяцев проходить электрокардиографическое исследование.

Когда показана госпитализация при стабильной стенокардии

Пациент со стабильной стенокардией может получать лечение, прописанное врачом, амбулаторно. Экстренная госпитализация может понадобиться в том случае, когда есть подозрение на развитие острого коронарного синдрома (загрудинная боль длится более 20 минут и не купируется приемом нитроглицерина). Плановая госпитализация может понадобиться для проведения коронарографии и проведения хирургического вмешательства (стентирования коронарной артерии или аортокоронарного шунтирования).