Содержание
Под предынфарктным состоянием врачи понимают нарушение кроовобращения какого-либо участка миокарда, при котором очень высок риск развития инфаркта. Вообще, диагноза предынфарктное состояние не существует. Его ближайшие синонимы, имеющие свой код в МКБ-10, — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST и приступ нестабильной стенокардии (оба имеют код I20.0). Поэтому предынфарктное состояние — это неофициальный термин, который применяют люди при общении друг с другом для описания состояния, кодируемого в МКБ I20.0.
Особенностью предынфарктного состояния является то, что в отличие от инфаркта миокарда, когда в каком-либо участке сердечной мышцы формируется очаг некроза, оно является обратимым. То есть после купирования приступа кровоснабжение всех отделов сердца если не восстанавливается, то становится значительно лучше Однако без своевременно оказанной медицинской помощи предынфарктное состояние может окончиться настоящим инфарктом миокарда, который может привести к развитию тяжелой сердечной недостаточности, инвалидности и даже иногда закончиться летально.
Что такое предынфарктное состояние
Как уже было сказано выше, диагноза предынфарктное состояние не существует. Под ним врачи понимают острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента ST электрокардиограммы, который чаще всего проявляется приступом нестабильной стенокардии. Это состояние характеризуется преходящим нарушением кровообращения в каком-либо участке сердечной мышцы, вызванное спазмом коронарной артерии, наличием атеросклеротической бляшки или атеротромбозом.
Однако в отличие от истинного инфаркта миокарда, при котором кровоснабжение полностью прекращается и формируется некроз или гибель участка сердечной мышцы, предынфарктное состояние не приводит к необратимым последствиям для кардиомиоцитов, они просто какой-то определенный период времени находятся в состоянии тяжелой ишемии или кислородного голодания.
ОКС — это состояние, которое до наступления 60-ти лет регистрируют у мужчин в 3-4 раза чаще, чем у женщин. После наступления периода менопаузы частота встречаемости данной патологии у представителей обоих полов не отличается. Хотя бы однократный приступ нестабильной стенокардии регистрируют у 2-5% людей во всем мире, при этом он встречается у 100% больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Это одна из наиболее частых причин для вызова неотложной помощи и госпитализации в кардиологические отделения стационаров во всем мире.
Осложнения ОКС являются причиной смертности более половины людей во всем мире и на первом месте среди летальности от соматической патологии, однако речь идет прежде всего об ОКС с подъемом сегмента ST, то есть об инфаркте миокарда. Предынфарктное состояние не так фатально своими последствиями, однако повторяющиеся приступы без изменения образа жизни и рано или поздно приведут к развитию истинного инфаркта [1].
Причины и факторы риска предынфарктного состояния
Выделяют несколько возможных причин и две основные группы факторов риска предынфарктного состояния или ОКС без подъема сегмента ST.
Общие причины предынфарктного состояния
Наиболее распространенной причиной предынфарктного состояния является атеротромбоз коронарных сосудов, а именно закупорка коронарных или венечных артерий атеросклеротическими бляшками и тромботическими массами, которые формируются на их поверхности компенсаторно. В подавляющем большинстве случаев люди могут не знать о наличии у них атеротромбоза коронарных артерий до того момента, пока окклюзия сосудов не составит 50-75%.
Однако для развития приступа необходимы провоцирующие факторы:
- Физическая нагрузка. Это может быть как активный спорт, так и банальный подъем на 1 этаж при выраженном атеросклеротическом поражении.
- Эмоциональный стресс. Стресс всегда приводит к выбросу адреналина, который, в свою очередь, способствует вазоспазму и тахикардии. В условии исходной ишемии миокарда это может привести к ухудшению состояния.
- Различные прочие факторы. Помимо физической и эмоциональной нагрузки, приступ нестабильной стенокардии может развиться при чрезмерном натуживании, злоупотреблении пищей, алкоголем и даже во время сексуальной активности. Нередко приступ нестабильной стенокардии развивается на фоне гипертонического криза [2].
Факторы и группы риска
Среди всех факторов риска выделяют две основные группы:
- Немодифицируемые факторы (на которые мы не можем повлиять): мужской пол, возраст старше 60 лет для обоих полов, раннее наступление менопаузы у женщины, в том числе ранний медикаментозный и хирургический климакс, наличие наследственной тромбофилии и гиперлипопротеинемии (особенно, наследственной триглицеридемии (гиперлипопротеинемия IV типа и гиперлипопротеинемия IIа и IIb типов), наличие неблагоприятного семейного анамнеза по развитию ранних инфарктов и инсультов (которые, опять же чаще всего являются следствием наследственной тромбофилии или гиперлипопротеинемии).
- Модифицируемые факторы: чрезмерное употребление в пищу продуктов, богатых жирами животного происхождения, приготовление пищи путем жарки, фритюра, пристрастие к фаст-фуду, сладким газированным напиткам, курение, злоупотребление алкоголем, курение, наличие избыточной массы тела и ожирение, гиподинамия и др.
Симптомы предынфарктного состояния
Симптомы предынфарктного состояния настолько специфичны, что врач может заподозрить его уже на первых секундах контакта с пациентом. Важно как можно быстрее поставить правильный диагноз и начать лечение, ведь от этого зависит, разовьется ли истинный инфаркт.
Первые признаки предынфарктного состояния
Ведущим симптомом предынфарктного состояния является ангинозная или загрудинная боль, которая локализуется за грудиной. Это отличает ее от кардиалгической относительно не опасной боли, которая возникает в области верхушки сердца. Боль при стенокардии имеет давящий, жгучий, сжимающий характер, она иррадиирует в левую руку, ключицу, угол нижней челюсти, лопатку. Характерной является поза человека во время приступа стенокардии: он останавливается, старается сесть или прислониться к чему-либо, прижимает кулак к груди, замирает, задерживает дыхание, не отвечает на вопросы. Помимо этого возникает сердцебиение или, наоборот, брадикардия, потливость. Кожа у больного бледная, холодная, на лбу видна испарина.
Предынфарктное состояние редко развивается на фоне полного благополучия. Как правило, у таких людей уже стоит диагноз ИБС и им знаком характер боли при стенокардии. Однако предынфарктное состояние характеризуется тем, что боль длится иногда достаточно долго, может возникнуть даже в покое, при этом на фоне приема нитроглицерина не наблюдается ее снижения или исчезновения, что служит сигналом для немедленного вызова бригады скорой помощи.
Атипичная локализация боли встречается у 10-15% людей с нестабильной стенокардией. Она может имитировать другие заболевания, уводя доктора от правильного диагноза и приводя к отсрочке оказание неотложной помощи. Она встречается чаще всего у больных сахарным диабетом. Боль может локализоваться в эпигастрии (имитируя гастрит или язвенную болезнь), в спине (имитируя приступ торакалгии), в левом подреберье (имитируя обострение панкреатита) и др. [1].
Симптомы предынфарктного состояния у мужчин и женщин
Стенокардитическая боль у мужчин и у женщин имеет одинаковый характер, поэтому специфических гендерных различий не выявлено.
Диагностика предынфарктного состояния
Несмотря на то, что симптомы предынфарктного состояния достаточно специфичны и врач обычно достаточно быстро может заподозрить это заболевание, не стоит забывать об атипичной локализации боли у 10-15% людей. Поэтому для точной постановки диагноза могут потребоваться дополнительные лабораторные и инструментальные методы диагностики.
Лабораторные методы диагностики
Общий анализ крови и мочи диагностической значимости не имеют. Для дифференциального диагноза с другими заболеваниями, а также с острым инфарктом миокарда применяют биохимическое исследование крови, в том числе исследование уровня миоглобина, тропонина и КФК МВ. При инфаркте эти показатели будут повышены, так как они отражают некроз мышечной ткани (а именно сердечной мышцы). Для нестабильной стенокардии характерно либо отсутствие их повышения, либо повышение в пределах 1,5 раза от нормальных показателей [3].
Инструментальные методы диагностики
Из инструментальных методов диагностики наибольшую ценность представляет электрокардиографическое исследование (ЭКГ) в 12 отведениях. На предынфарктное состояние указывает высокий остроконечный зубец T, депрессия сегмента ST, преходящие нарушения сердечного ритма. Однако может не быть вообще никаких изменений. Ценность ЭКГ исследования в большей степени определяется возможностью сравнить пленку во время приступа и до его наступления в состоянии покоя. ЭКГ позволяет отличить предынфарктное состояние от инфаркта, выявить наличие опасных для жизни аритмий.
Помимо ЭКГ во время госпитализации в связи с развитием предынфарктного состояния при наличии показаний и отсутствия противопоказаний (аллергия на йод и йодсодержащие препараты) проводится коронароангиографическое исследование. Оно позволяет выявить наличие гемодинамически значимых стенозов и окклюзий коронарных артерий. На основании его результатов принимается решение о необходимости хирургического лечения ИБС.
Помимо этих двух методов применяются эхокардиографическое исследование, велоэргометрия, КТ-ангиография[3].
Лечение предынфарктного состояния
Лечение предынфарктного состояния должно начаться как можно раньше с момента постановки диагноза. Отсрочка с началом терапии может привести к развитию необратимых последствий в виде полноценного инфаркта миокарда. Лечение проводится исключительно врачами: кардиологами, терапевтами, анестезиологами-реаниматологами.
Консервативная терапия
Для лечения применяют следующие группы лекарственных средств:
- Обезболивающие и антиангинальные средства. Боль приводит к усилению спазма коронарных сосудов, поэтому первым звеном в лечении является обезболивание. Если ни подъязычное применение, ни внутривенная инфузия нитратов не купирует боль, применяют наркотические анальгетики (морфин).
- Антиагреганты. При выявлении предынфарктного состояния на этапе оказания неотложной помощи пациенту показан прием ацетилсалициловой кислоты и препаратов из группы — ингибиторы P2Y₁₂-рецептора тромбоцитов (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел).
- Бета-блокаторы. Они снижают потребность миокарда в кислороде, пульс и уровень артериального давления. К этим препаратам относятся метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол.
- Антикоагулянты. В первые сутки после перенесенного предынфарктного состояния больным назначают низкомолекулярные гепарины: нефракционированный (гепарин натрия, гепарин кальция), фракционированный – эноксапарин натрия, надропарин кальция, далтепарин натрия, парнапарин натрия, либо синтетические аналоги пентасахаридного фрагмента гепарина – фондапаринукс натрия. Решение о необходимости перевода на дальнейший прием пероральных антикоагулянтов принимается индивидуально.
- Блокаторы кальциевых каналов. Они уменьшают спазм коронарных сосудов, урежают пульс и снижают давление. К препаратам данной группы относятся верапамил, амлодипин, нифедипин [1].
Хирургическое лечение
Наиболее эффективный и современный метод лечения ИБС — стентирование коронарных артерий. При этом через проводник в сердечный сосуд с окклюзией или стенозом высокой степени вводится стент, который восстанавливает его проходимость. Этот метод эффективен при поражении 1-3 сосудов. При многососудистом поражении применяют аортокоронарное шунтирование.
Народные методы и домашние средства
ОКС без подъема сегмента ST или нестабильная стенокардия — это крайне опасное заболевание. Применение народных методов, гомеопатии, фитотерапии, ароматерапии и прочих методов, отличных от официальной медицины, категорически недопустимо и может привести к развитию истинного инфаркта миокарда.
Осложнения предынфарктного состояния
Наиболее распространенным и самым коварным осложнением предынфарктного состояния или приступа нестабильной стенокардии является развитие крупноочагового или трансмурального инфаркта миокарда. Его вероятность зависит прежде всего от класса нестабильной стенокардии. При I классе риск инфаркта и внезапной сердечной смерти составляет около 7,3%, при II классе — 10,3%, при III — 10,8%. Помимо этого предынфарктное состояние может способствовать развитию различных аритмий, нарушений проводимости, прогрессированию сердечной недостаточности.
Прогноз и дальнейшая жизнь после предынфарктного состояния
При своевременно оказанной медицинской помощи приступ нестабильной стенокардии или предынфарктного состояния, как правило, проходит без последствий. Однако, надо понимать, что на сегодняшний день не существует препаратов, которые могли бы ликвидировать уже имеющиеся в коронарных сосудах атеросклеротические бляшки. Статины и фибраты — это препараты профилактического характера, которые могут лишь тормозить прогрессирование окклюзий венечных артерий. Поэтому однократный приступ нестабильной стенокардии с большой долей вероятности без специфического лечения повторится и рано или поздно может привести к развитию истинного инфаркта.
Профилактика предынфарктного состояния
Для профилактики рецидива предынфарктного состояния необходимо по возможности свести к минимуму все модифицируемые факторы риска: снизить вес, помнить о необходимости физической активности не менее 30 минут в день, исключить из рациона все продукты, богатые жирами животного происхождения, готовить блюда путем варки, на пару. Помимо этого важно пройти полное обследование у врача-кардиолога и терапевта и регулярно принимать все прописанные препараты, контролировать артериальное давление и раз в 3-6 месяцев сдавать анализы на содержание атерогенных фракций холестерина, 1 раз в год проходить электрокардиографическое и эхокардиографическое исследование.
