Гиперлипидемия

Под гиперлипидемией понимают состояние, при котором сывороточные концентрации липидов и липопротеидов выходят за верхние границы референсных значений. Причины его могут быть как врожденными, так и приобретенными. Гиперлипидемия является главной причиной развития атеросклероза — серьезного заболевания, при котором в просвете сосудов формируются атеросклеротические бляшки. А это, в свою очередь, является причиной постепенной закупорки этих сосудов, снижения постуПод гиперлипидемией понимают состояние, при котором сывороточные концентрации липидов и липопротеидов выходят за верхние границы референсных значений. Причины его могут быть как врожденными, так и приобретенными.

Гиперлипидемия является главной причиной развития атеросклероза — серьезного заболевания, при котором в просвете сосудов формируются атеросклеротические бляшки. А это, в свою очередь, является причиной постепенной закупорки этих сосудов, снижения поступления по ним крови к клеткам в первую очередь миокарда (сердечной мышцы) и головного мозга. Таков механизм развития наиболее опасных для жизни заболеваний — инфаркта миокарда и ишемического инсульта.

Основные источники холестерина

В организме человека существует два источника холестерина: эндогенный (билиарный) и экзогенный (диетарный). Ежедневно с пищей его поступает 100–300 мг, это прежде всего продукты, богатые в большей степени животными, и в меньшей — растительными жирами (жирные сорта мяса, рыбы, сала, молочные продукты высокой жирности, яйца, растительные масла, некоторые овощи). Это диетарный так называемый диетарный источник.

Помимо этого холестерин синтезируется клетками печени (эндогенный путь). Билиарный холестерин, поступая с пузырной и печеночной желчью в тонкую кишку, смешивается с диетарным.

Пул абсорбированного холестерина (максимум до 1000 мг) в подвздошной кишке (30–50 % от общего количества холестерина, поступившего в кишечник) содержит 1/3 диетарного и 2/3 билиарного холестерина. Таким образом, на долю диетарного источника приходится около 30% всего поступившего холестерина ^[1].

Общее понятие о гиперлипидемии

Гиперлипидемия — это патологическое состояние, при котором в крови повышается уровень атерогенных фракций холестерина, к которым относятся прежде всего триглицериды, липопротеиды низкой и очень низкой плотности.

В ходе многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ, проведенного в 13 регионах Российской Федерации с включением 21048 человек, было выявлено, что уровень общего холестерина выше 5,0 ммоль/л в среднем был выявлен у 58,4% людей.

При этом статистически значимых различий в группах мужчин и женщин выявлено не было, однако для женщин до наступления менопаузы гиперлипидемия менее опасна. Причина заключается в том, что эстроген снижает уровень основной атерогенной фракции — липопротеидов низкой плотности за счет поглощения этих молекул клетками печени. По этой причине среди женщин до наступления климакса инфаркт миокарда и ишемический инсульт встречается гораздо реже, чем у мужчин.

При этом по данным исследованием ЭССЕ-РФ независимо от пола среди жителей сельской местности гиперлипидемия встречается чаще, чем среди горожан (63,2±0,82 и 57,4±0,38% соответственно; р <0,001). Атерогенные сдвиги в липидном профиле обусловлены в основном увеличенным (>3,0 ммоль/л) уровнем липопротеидов низкой плотности, которые являются наиболее атерогенными, то есть стойкое их повышение в крови способствует развитию атеросклероза ^[2].

В крупнейшим проспективном исследовании МКР1Т на 361662 обследованных мужчинах в возрасте 35-57 лет было показано, что уровень общего холестерина выше 5,2 ммоль/л характеризуется в 20 раз более высокой смертностью от сердечно-сосудистых событий, чем ниже 4,7 ммоль/л. Помимо этого в метаанализе 17 клинических исследований было показано, что повышение триглицеридов сыворотки крови на 1 ммоль/л ассоциируется с увеличением новых случаев ишемической болезни сердца на 32% у мужчин и на 76% у женщин ^[2].

Гиперлипидемия приводит к формированию в просвете сосудов атеросклеротических бляшек. Поражаются сосуды любого калибра, однако мелкие артерии более уязвимы, ведь они быстрее могут быть полностью подвергнуться окклюзии, в результате чего кровоток по ним прекратится. Такими сосудами являются коронарные или венечные и мелкие сосуды головного мозга.

Причины развития

Гиперхолестеринемия может быть как врожденной или наследственной, так и приобретенной. При наличии врожденной или наследственной формы симптомы осложнений атеросклероза проявляются уже в детском или молодом возрасте. Приобретенные формы приводят к развитию атеросклеротических поражений сосудов гораздо позже. Врачам крайне важно определить характер гиперлипидемии (первичный или вторичный), так как это влияет на лечебную тактику.

Первичная гиперлипидемия

Первичная гиперлипидемия представляет собой заболевание генетического происхождения, которое проявляется нарушением регулирования функции рецепторов, ферментов и транспортных белков, участвующих в обмене липидов.

Семейная гиперхолестеринемия — это наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутациями генов, кодирующих рецептор липопротеинов низкой плотности, аполипопротеина В-100 и профермента пропротеин-конвертаза субтилин/кексин типа 9. Она сопровождается стойким повышением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности и ранним развитием атеросклероза.

Риск развития раннего атеросклеротического поражения сосудов напрямую зависит от того, сколько мутаций в генах есть у человека. Если он является гетерозиготным носителем (мутантным является один ген из пары), то проявлений может не быть вообще, либо они выражены не сильно. Риск развития заболевания в данном случае увеличивают внешние факторы — злоупотребление алкоголем, курение, наличие сахарного диабета, ожирения, прием глюкокортикостероидов, бета-блокаторов и др.

Если же человек гомозиготен (оба гена в паре мутантны), то у него крайне высок риск развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта в молодом возраста (старше 40 лет). Плюс он однозначно передаст свой мутантный ген детям. При этом сердечно-сосудистые события могут развиваться даже у тех людей, кто ведет здоровый образ жизни, регулярно занимается спортом и поддерживает стройную фигуру ^[2].

Вторичная гиперлипидемия

Вторичная гиперлипидемия манифестирует у изначально здоровых людей при развитии у них определенных заболеваний и патологических состояний, в частности инсулинорезистентности и ее следствий — метаболического синдрома, ожирения и сахарного диабета 2 типа.

Помимо этого риск развития вторичной гиперлипидемии возрастает при наличии данной сопутствующей патологии:

Симптомы гиперлипидемии    

Основная проблема гиперлипидемии заключается в том, что сама по себе она не имеет никаких симптомов. При развитии атеросклеротического поражения сосудов возникают симптомы, специфические для того, какие сосуды поражены больше всего.

Классификация гиперлипидемии

В настоящее время ВОЗ принята классификация гиперлипопротеидемий, предложенная D. Fredrickson (1965), согласно которой выделяют несколько ее фенотипов.

Гиперлипопротеинемия I типа

Гиперлипидемия I типа представлена тремя основными фенотипами:

Данный тип гиперлипопротеинемии составляет менее 1% в структуре дислипидемий, он характеризуется повышением уровня хиломикронов и триглицеридов. Его истинная атерогенность не ясна.

Гиперлипопротеинемия II типа

Гиперлипопротеинемия III типа

Данный вид гиперхолестеринемии называется еще наследственная дисбеталипопротеинемия. Он составляет менее 1% в структуре всех дислипидемий. Она характеризуется повышением уровня липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и общего холестерина. Атерогенность данного фенотипа оценивается как максимальная.

Гиперлипопротеинемия IV типа

Данный вид гиперхолестеринемии называется также наследственная гипертриглицеридемия. Это наиболее распространенный тип дислипидемий, составляющий более 45% от всех случаев данной патологии. Она характеризуется повышением уровня липопротеидов очень низкой плотности и триглицеридов. Атерогенность ее оценивают как минимальную.

Гиперлипопротеинемия V типа

Данный вид гиперхолестеринемии называется смешанная гиперлипидемия. Он составляет 5% от всех случаев дислипидемии. Она характеризуется повышением уровня липопротеидов очень низкой плотности, хиломикронов, общего холестерина и триглицеридов. Атерогенность ее оценивают как минимальную.

Таким образом наиболее опасными или атерогенными являются IIа, IIb и III фенотипы, тогда как I, IV и V являются относительно безопасными. Однако к минусам данной классификации относится то, что она не учитывает содержание в плазме липопротеидов высокой плотности и липопротеида А, которые влияют на лечебную тактику.

Диагностика гиперлипидемии

Кому показано обследование на предмет наличия гиперлипидемии?

Обследование на наличие гиперлипидемии показано всем мужчинам старше 40 лет и женщинам в возрасте старше 50 лет или после наступления менопаузы. Однако есть ситуации, когда его можно начинать и в более раннем возрасте — старше 20 лет.

Скрининговое обследование на предмет наличия гиперлипидемии показано прежде всего двум категориям людей: с неблагоприятным семейным анамнезом (инфаркты миокарда и ишемические инсульты в раннем возрасте — старше 45 лет) и при наличии сопутствующих заболеваний, сопровождающихся повышенным риском сердечно-сосудистых событий (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, аутоиммунные заболевания, заболевания периферический артерий,  и др.) ^[3].

Помимо этого врач может порекомендовать пройти обследование на предмет наличия гиперхолестеринемии в следующих случаях:

Данные находки могут быть косвенным признаком наличия у человека наследственной гиперхолестеринемии, которая никак себя не проявила ^[3].

Методы диагностики

Исследование крови на общий холестерин, которое чрезвычайно распространено при проведении различных медицинских комиссий или скрининговых обследований, малоинформативно. Ведь по сути уровень общего холестерина отражает суммарный показатель всех его фракций, и атерогенных и неатерогенных. Поэтому более информативным является исследование всех показателей: липопротеидов низкой и очень низкой, а также высокой плотности и триглицеридов.

Большинство лабораторий определяют непосредственно в крови уровень общего холестерина, липопротеидов высокой плотности и триглицеридов.

Уровень атерогенных липопротеидов низкой плотности при это рассчитывают по формуле Фридвальда:

• ХС ЛНП (в мг/дл) = общий ХС – ХС ЛВП – ТГ/5,
• ХС ЛНП (в ммоль/л) = общий ХС – ХС ЛВП – ТГ/2,2.

Однако формула Фридвальда не применяется при высоком уровне триглицеридов > 4,5 ммоль/л (> 400 мг/дл) ^[3].

Как правильно забирать анализы на наличие гиперлипидемии

Еще 5-10 лет назад и ранее считалось, что сдавать кровь на содержание общего холестерина и его фракций необходимо строго натощак. Однако последние исследования свидетельствуют о том, что в этом нет необходимости. Исключения составляют триглицериды, содержание которых непосредственно после трапезы немного возрастает ^[3].

Принципы лечения гиперлипидемии

Треть холестерина поступает в организм с пищей, остальные ⅔ синтезируются в печени. Поэтому важно как модифицировать образ жизни, с обязательной коррекцией диеты, так и принимать специальные лекарственные средства, направленные на снижение уровня атерогенных фракций холестерина в крови.

Изменение образа жизни

После выявления гиперхолестеринемии человеку на 3 месяца назначается специальная гиполипидемическая диета с высоким уровнем употребления фруктов, овощей, цельнозерновых злаков и клетчатки, орехов, рыбы, птицы и молочных продуктов с низким содержанием жира и ограниченным потреблением сладостей, сладких напитков и красного мяса.

Необходимо полностью исключить жирные сорта мяса, рыбы, сало, снизить до минимума применение животных или растительных масел. Для приготовления выбирать тушение, варку на пару, отваривание в воде. Далее проводится оценка основных фракций холестерина, если они снизились более чем на 15-20%, то тогда монотерапия диетой считается эффективной.

Помимо диеты рекомендуют и другие способы изменения образа жизни: снижение избыточной массы тела [ИМТ 20-25 кг/м2, окружность талии <94 см (мужчины) и <80 см (женщины)], уменьшение потребления алкоголя (пациентам с гипертриглицеридемией следует полностью воздержаться от приема алкоголя), увеличение регулярной физической активности (физические упражнения минимум 30 мин каждый день), ограничение в потреблении легко всасываемых углеводов ^[2].

Медикаментозное лечение

К средствам, корригирующим гиперлипидемию на сегодняшний день относятся статины, фибраты, другие гиполипидемические средства (эзетимиб, омега-3 триглицериды, алирокумаб, эволокумаб, инклисиран).

Наиболее популярные и изученные препараты — это статины. К ним относится основные 4 представителя: симвастатин, аторвастатин, розувастатин, питавастатин. Эти лекарства выпускаются в различных дозировках, так как врач проводит титрование дозы препаратов (постепенно наращивание) до того момента, когда в анализах будет достигнут целевой уровень атерогенных фракций холестерина с учетом индивидуально рассчитанного риска сердечно-сосудистых событий. Обычно стартуют с минимальной дозы, через 1-3 месяца проводят оценку эффективности лечения и при необходимости оставляют ее прежней или повышают ^[2].

В подавляющем большинстве случаев лечение статинами проходит без развития нежелательных реакций. Наиболее распространенные из них — повышение печеночных трансаминаз, которое достаточно часто бывает бессимптомным.