Содержание
Актуальность патологии обусловлена высокой частотой этого заболевания и его прямой связью с риском ишемического инсульта и транзиторных атак ишемии мозга. Своевременная диагностика с помощью УЗИ и терапия позволяют избежать появления этих смертельно опасных состояний.
Определение и общие сведения
Атеросклероз каротидных артерий — это сосудистая патология, при которой на интиме сонных артерий шеи, несущих кровь к мозгу, образуются воспалительные холестериновые бляшки. Атеромы уменьшают сосудистый просвет и ограничивают объем притекающей к мозгу крови. Это вызывает ишемию мозга вплоть до инсульта. Каротидный атеросклероз – одна из основных причин ишемического инсульта.
Такой атеросклеротический сосудистый процесс часто протекает бессимптомно на начальных стадиях, что повышает вероятность внезапного развития сосудистого мозгового криза.
Атеросклероз каротидных артерий — это проявление системного сосудистого атеросклеротического процесса, который может поражать и другие артериальные сосуды, например, артерии нижних конечностей или сердца, что усугубляет общее состояние пациента.
Кроме инсульта и ТИА, возможны симптомы сосудистой энцефалопатии, когда мелкие бляшечные частицы обрываются и закупоривают просвет сосудов меньшего диаметра.
Анатомия сонных артерий
Каротидные артерии начинаются в грудной полости слева от дуги аорты и справа от плечеголовного ствола, идут по бокам шеи вверх.
Сосуды лежат кнаружи от трахеи и пищевода, разделяются на два ствола – внутреннюю сонную артерию, питающую головной мозг и наружную, идущую к структурам головы и шеи.
Разделение общей СА на ветви происходит на уровне кадыка (щитовидного хряща).
Внутренние сонные артерии входят в череп через височную кость и дают веточки, питающие белое и серое вещество мозга.
Наружная СА питает зубы, язык, глаза, щитовидную железу, кожу и мышцы головы и шеи.
Причины развития атеросклероза сонных артерий
Факторы риска
Неустраняемые:
- Риск увеличивается после 40-45 лет;
- Мужчины заболевают чаще, чем женщины;
- Наличие случаев раннего атеросклероза, инсульта, инфаркта у близких родственников.
Модифицируемые (изменяемые):
- Табачная зависимость (токсическое влияние никотина на интиму сосудов);
- Повышение уровня холестерина крови, особенно ЛПНП – источника холестериновых бляшек в стенках артерий. Индекс атерогенности плазмы, рассчитываемый, как соотношение липидов низкой и высокой плотности («вредных» и полезных), напрямую связывается с повышенным риском появления атеросклероза каротид1;
- Повышенный уровень глюкозы при сахарном диабете повреждает сосудистую стенку. Даже в группе лиц с метаболическим синдромом и преддиабетом выявляется большая частота каротидных бляшек2;
- Высокое артериальное давление повреждает стенки сосудов, делая их более уязвимыми;
- Несбалансированное питание с избытком жирной пищи, ожирение, обычно связанное с высоким уровнем холестерина;
- Гиподинамия, замедляющая процессы обмена, способствует накоплению жира и повышению липидов крови;.
- Хронический стресс вызывает нарушения сосудистого тонуса и способствует развитию заболевания;
- Злоупотребление алкоголем негативно влияет на состояние сосудистых стенок.
Патогенез заболевания
Процесс начинается с повреждения интимы – внутреннего слоя сонной артерии, часто из-за высокой концентрации холестерина и хронического воспаления в сосудистой стенке. В поврежденной области начинают откладываться опасные липопротеины низкой плотности, которые поглощаются интимой, образуя пенистые клетки и жировые полосы.
Жировые полосы утолщаются, превращаясь в атеросклеротическую бляшку, состоящую из холестерина, фиброзной ткани и кальция. Растущая атерома постепенно уменьшает артериальный просвет и, как следствие – снижается кровоток в головном мозге. Фиброзная покрышка атеромы может истончаться, создавая условия для ее расщепления и отрыва отдельных частиц.
Отделившиеся эмболы могут закупоривать более мелкие мозговые артерии, вызывая атеротромбоз и отмирание участков ткани головного мозга в результате кислородного голодания.
Симптомы атеросклероза сонных артерий
Патологические признаки проявляются, когда нарушается мозговой кровоток.
Часто процесс на ранних стадиях не имеет симптомов, протекает скрытно, поэтому важно активное выявление бляшек на профилактических осмотрах.
Ранние признаки
На первоначальных этапах симптомы обычно неспецифические (могут быть при других болезнях).
- Снижение слуха, появление звона или шума в ушах;
- Общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности;
- Временные потемнения в глазах или снижение остроты зрения.
- Ухудшение памяти, трудности с концентрацией внимания, замедленное мышление, забывчивость;
- Частые головокружения и приступы головной боли, не имеющие четкой локализации;
Прогрессирующие признаки
Эти симптомы появляются, когда развивается ишемия – кислородное голодание участка головного мозга или ТИА:
- Внезапное онемение или слабость одной руки, ноги или половины лица;
- Краткосрочные эпизоды потери сознания;
- Внезапное ослабление зрения на один глаз, ощущение «занавески» перед глазом;
- Головокружение с потерей координации движений,нарушение походки;
- Трудности с произношением слов, невнятность речи.
Когда срочно обращаться к врачу
Симптомы, требующие срочной консультации специалиста связаны с временными или постоянными нарушениями, которые возникают из-за недостаточного кровоснабжения головного мозга:
- Односторонняя потеря или снижение зрения, появление пятен перед глазами;
- Ослабление, покалывание или онемение одной руки или ноги, затруднение координации;
- Невнятность речи, временная невозможность говорить;
- Затемнение сознания, дезориентация во времени и пространстве, выраженное головокружение;
- Внезапная резкая головная боль, которая не снимается обычными обезболивающими.
Почему важна срочность?
Подобные признаки возникают вследствие транзиторной ишемической атаки (ТИА) или инсульта, которые являются следствием закупорки каротидной артерии атеросклеротической бляшкой. Оба состояния требуют экстренной медицинской помощи для предотвращения необратимых последствий – стойкой инвалидности или летального исхода.
Бляшки в сонной артерии шейного отдела, симптомы и лечение
Что такое атеросклеротическая бляшка в сонной артерии
Атеросклеротическая бляшка – это очаговое уплотнение сосудистой стенки, состоящее из воспалительных элементов, холестерина, фиброзных клеток, кальция. Рыхлые бляшки с холестериновыми отложениями и участками некроза более нестабильны и склонны к отрыву фрагментов и образованию тромбов.
На экране при узи обследовании они выглядят темнее окружающих тканей и являются эхо-прозрачными. Такие бляшки требуют особого внимания. Отделившиеся рыхлые частицы перемещаются в более мелкие сосуды мозга и закупоривают их, вызывая ишемию мозга и инсульт.
Стадии формирования бляшек
Формирование холестериновой бляшки проходит три основных стадии:
- Стадия жировой прослойки – липидного пятна:
На интиме появляются небольшие участки отложения жиров (липидов), которые могут сливаться и формировать жировые полоски. На этой стадии бляшка мала, не возвышается над стенкой артерии, поэтому клинически не проявляется и не определяется диагностическими методами;
- Стадия фиброзных бляшек:
Соединительная ткань проникает в жировые полоски, формируя уже настоящие фиброзированные бляшки. Атеромы увеличиваются в размерах, становятся более плотными и начинают мешать нормальному кровотоку, хотя на ранних этапах они мягкие и поддаются лечению.
- Стадия сложных нарушений (атерокальциноз):
Внутри фиброзных бляшек образуется некротическое ядро, куда откладываются соли кальция, что приводит к их затвердеванию и образованию кальцинатов.
Бляшка в сосуде шеи, опасно ли это
Атеромы в сонных артериях становятся нестабильными и склонными к разрыву из-за тонкой, жесткой фиброзной капсулы, большого липидного ядра и хронического воспаления, что делает их уязвимыми для повреждений.
Разрыв бляшки провоцирует образование тромба, который может полностью закупорить артерию, отрываться и блокировать мелкие сосуды мозга, вызывая опасный процесс транзиторных ишемических атак.
Опасность ТИА заключается в том, что она предвещает полноценную сосудистую катастрофу. которая может привести к необратимым повреждениям мозга, инвалидности или смерти.
Диагностика атеросклероза сонных артерий
Анамнестические данные и физикальный осмотр:
Доктор анализирует симптомы (головокружение, цефалгии, зрительные нарушения, слабость), предрасполагающие факторы (повышенное давление, гиподинамия, курение).
При осмотре врач аускультирует артерии шеи, чтобы выявить шум, который может указывать на их сужение.
При подозрении на патологию врач дает направление не УЗИ сосудов шеи.
Методы обследования
- Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) сосудов – основной и наиболее информативный диагностический способ.
Оценивается характер и скорость кровотока, а также выявляется наличие, величину, форму и степень выраженности атеросклеротических бляшек.
Дополнительные методы исследования:
- Ангиография : используется для получения уточненных рентгеновских снимков сосудов с контрастным веществом. Этот метод считается самым информативным, но является инвазивным, и его применяют чаще перед оперативным лечением.
- КТ и МРТ с контрастированием назначаются в сложных случаях при подозрении на анатомические особенности сосудов (например, извитость) или когда требуется очень точная визуализация сосудистых стенок.
Дифференциальная диагностика
При дифференциальной диагностике следует исключить другие патологические состояния, которые вызывают цереброваскулярную ишемию. При кардиоэмболии тромб может сформироваться в сердце, с током крови попасть в мозговую ткань и вызвать гипоксию, например, при клапанных пороках, мерцательной аритмии.
Церебральная ишемия при васкулите возникает из-за воспаления сосудистых стенок, что ведет к сужению их просвета или закупорке тромбом, нарушая кровоснабжение мозга. Чаще всего это мелкие инсульты, которые могут быть повторными.
Ишемический инсульт при гиперкоагуляции возникает из-за чрезмерной склонности крови к образованию тромбов, которые закупоривают артерии, питающие участок мозга, приводя к его гибели.
Дифференциация необходима при некоторых других заболеваниях:
- Опухоли головного мозга;
- Аневризма, расслоение, изгиб сонной артерии;
- Нейроинфекции.
Классификация степени стеноза
Классификация степени стеноза основана на том, насколько сужен просвет сосуда. Патология разделяется на три основные категории: менее 50% – легкий, до 70-79% – средний и более 80% – тяжелый, а также полную закупорку артерии, называемую окклюзией. Точная степень определяется на УЗИ и определяется скоростью кровотока, увеличенном при гемодинамически значимом стенозе.
По классификация определяют индивидуальные возможности лечения. Выбор хирургического или лекарственного способа лечения зависит от выраженности стеноза, клинической картины, сопутствующей патологии.
Осложнения атеросклероза сонных артерий
Заболевание осложняется возникновением ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак (ТИА) из-за закупорки мозговых сосудов холестериновыми бляшками или тромбами. Инсульт вызывает необратимые повреждения мозга, а ТИА — это признаки временного нарушения кровотока, которые являются предвестниками более серьезного процесса – инфаркта мозга.
Инсульт и транзиторные ишемические атаки
- Как развиваются осложнения?
Частички атеромы отрываются и попадают в мелкие мозговые артерии, закупоривают их.
Неровная поверхность бляшки провоцирует образование тромбов. Кровяной тромботический сгусток может полностью закрыть артерию или отделиться, вызывая эмболию (закупорку) другого сосуда.
Происходит ослабление кровотока и мозг значительно недополучает необходимые питательные вещества и кислород.
- Ишемический инсульт
До 20% всех ишемических инсультов возникает вследствие поражения атеросклерозом сонных артерий. Риск осложнения зависит от степени тяжести стеноза.
Это тяжелое состояние, приводящее к гибели участка мозга из-за полного прекращения кровотока.
- Транзиторная ишемическая атака (ТИА)
ТИА – преходящее нарушение церебрального кровотока, симптомы которого длятся от 5-10 минут до нескольких часов без необратимых последствий для мозга. Это осложнение является предупреждением о возможном инсульте и требует обязательного тщательного обследования и терапии.
Другие последствия
Хроническая ишемия головного мозга:
Утяжеление атеросклеротического процесса постепенно приводит к недостаточному кровоснабжению мозга, вызывая хроническую ишемию, что проявляется в виде снижения памяти, умственной работоспособности и апатии. Итогом может стать деменция.
Лечение атеросклероза сонных артерий
Консервативная терапия
Нормализация образа жизни и устранение ФР замедляет рост бляшек, стабилизирует их состав.
Ограничение в пище животных жиров и соли, увеличение клетчатки и полиненасыщенных жирных кислот (растительные масла, рыба) уменьшают содержание «вредного» холестерина и индекс атерогенности крови.
Отказ от курения, регулярные аэробные нагрузки значительно снижают скорость прогрессирования стеноза и риск осложнений.
Медикаментозное лечение
Лекарственная терапия включает статины для снижения холестерина, антитромбоцитарные средства, предотвращающие тромбообразование, например, аспирин, препараты для контроля давления и сахарного диабета, если они есть
Основные группы препаратов:
- Дезагреганты
Антитромбоцитарная терапия, чаще всего с использованием аспирина, является основой лечения стеноза сонных артерий, поскольку она снижает риск инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений. Эта терапия важна как для первичной, так и для вторичной профилактики и доказала свою клиническую эффективность.
Все пациенты с диагностированным стенозом сонной артерии должны проходить антитромбоцитарную терапию.
КардиАск – таблетки кишечнорастворимые 50 мг, 100 мг №30 и №60. Применяется для профилактики первичного и повторного инсульта, первичных и повторных транзиторных ишемических атак. Обязателен к применению после операций на сосудах.
В случае, если хотя бы одна транзиторная атака состоялась, для профилактики повторных ТИА и развития настоящего ишемического инсульта, необходимо немедленно назначить КардиАск, начиная с дозы 300 мг с последующим снижением до 100 мг длительно4.
- Статины
Являются основой лечения каротидного бляшечного атеросклероза, так как они значимо снижают риск осложнений, уменьшая толщину стенок артерий и расширяя их просвет. Международные рекомендации предписывают применение статинов для лечения как бессимптомного, так и симптоматического каротидного стеноза, а также для пациентов после реваскуляризации.
Механизм действия и эффекты статинов:
- Снижают холестерин ЛПНП, блокируя действие фермента в печени, который участвует в его синтезе;
- Обладают противовоспалительными и антиоксидантными свойствами, что способствует уменьшению атеросклеротических бляшек и стабилизации уже имеющихся;
- Уменьшают толщину стенок сонной артерии и способствуют расширению её просвета.
Примеры препаратов: Аторвастатин Канон, Розувастатин Канон.
Аторвастатин и розувастатин применяются при лечении каротидного стеноза как препараты первой линии для замедления прогрессирования атеросклероза и снижения риска инсульта. Оба препарата эффективно снижают холестерин и уменьшают толщину стенки сонной артерии. Назначение достаточно больших доз аторвастатина до 80 мг / сут и розувастатина до 40 мг / сут является стандартным алгоритмом ведения пациентов высокого СС риска6.
- Антигипертензивные препараты
Являются важной частью лечения каротидного стеноза наряду с антиагрегантами и статинами. Лечение артериальной гипертензии направлено на предотвращение осложнений, включая инсульт. Необходимо достичь целевых значений АД, используя комбинацию гипотензивных препаратов, с учетом их влияния на прогрессирование атеросклероза.
В исследовании показано, что пациенты с каротидным стенозом, ранее принимавшие статины в комбинации с ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензина, демонстрируют лучшие результаты после реваскуляризации сонной артерии, чем пациенты, принимавшие ранее только статины.
Препараты Фозинап (фозиноприл) 10 мг, 20 мг № 28; Периндоприл 10 мг № 30. Дозирование проводить, строго контролируя АД, чтобы не допустить выраженного снижения кровенаполнения мозга.
- Противодиабетические препараты, такие как Метформин Канон
Используются в комплексной терапии, поскольку сахарный диабет усугубляет прогрессирование атеросклероза и течение сосудистой патологии.
Хирургическое лечение
Эндартерэктомия
Атеросклеротические бляшки извлекаются из сонной артерии, чтобы восстановить нормальный кровоток и предотвратить инсульт.
Операция показана при:
- Стенозировании артерии свыше 75%;
- Бессимптомных стенозах перед проведением больших операций на открытом сердце;
- Наличии нестабильных бляшек, склонных к отрыву;
- Симптомах нарушений церебрального кровотока (ТИА, малые инсульты).
Стентирование сонных артерий
Малоинвазивное хирургическое вмешательство, восстанавливающее кровоток в суженных атеросклерозом артериях. Артерия прокалывается, в нее вводится катетер со стентом (металлической сетчатой трубкой), который расширяет сосуд. Метод предупреждает возможность осложнения инсультом и может применяться у больных с противопоказаниями к открытой операции.
Бляшка в сонной артерии в шейном отделе: что делать
Необходимо не тянуть время и обратиться к неврологу или сосудистому хирургу для определения тактики лечения, так как ситуация требует немедленных вмешательства для профилактики инсульта. Выбор хирургического метода зависит от выраженности стенотического сужения и общего состояния больного. Также назначается лекарственная терапия и изменение жизненного уклада.
Прогноз и профилактика
Прогноз при каротидном стенозе зависит от его степени и симптомов.
Хирургическое лечение (эндартерэктомия или стентирование) может в течение 5 лет снизить возможность возникновения ишемического инсульта в 7 раз, улучшив отдаленный прогноз.
После проведенного стентирования существует небольшая возможность, что атеросклеротический процесс повторит стенозирование (не более 10% в год), но в этой ситуации может быть вновь проведено эндоваскулярное хирургическое вмешательство.
Реабилитация после лечения
Реабилитационные мероприятия включают прием назначенных лекарств (статинов, антиагрегантов), контроль холестерина и АД, а также регулярные медицинские осмотры и УЗИ сосудов шеи. В первые дни после операции рекомендуется ограничить физическую активность и поднятие тяжестей, а также избегать бань и горячих ванн.
Правила питания
Важно соблюдать диету с ограничением насыщенных жиров, исключить жареную пищу и избыток соли, алкоголь, простые углеводы и сладости. Основу рациона должны составлять овощи, фрукты, цельнозерновые, бобовые, нежирные сорта мяса и рыбы, растительные масла, а также морепродукты и зелень. Необходимо питаться дробно, 4-5 раз в день, выбирая вареные, тушеные или запеченные блюда и регулярно делать разгрузочные дни.
Физическая активность
Рекомендованы регулярные аэробные нагрузки, такие как ходьба, плавание, велосипед, продолжительностью 30-60 минут большинство дней в неделю, а также силовые упражнения с собственным весом. Важно начинать постепенно, увеличивая длительность и интенсивность, и обязательно согласовать программу с врачом, особенно если есть другие сопутствующие заболевания.
Контроль факторов риска
Необходим строгий контроль АД, уровня холестерина и его фракций, сахара крови, отказ от курения, нормализация веса, соблюдение приема назначенных доз статинов и антиагрегантов для предотвращения образования тромбов.
Вопросы и ответы
- Как узнать, есть ли у меня стеноз сонной артерии?
Болезнь часто протекает незаметно. Первые симптомы могут появиться при сужении сосуда более 50% и включают шум в ушах, головные боли.
УЗИ (дуплексное сканирование) и МРТ помогают оценить состояние сонных артерий и выявить стеноз.
- Что такое бессимптомный стеноз?
Это состояние, при котором стеноз присутствует, но не вызывает никаких явных симптомов. Тем не менее, он несет такой же риск инсульта, как и тот, что дает клинику, и требует медицинского наблюдения и лечения.
- Обязательно ли делать операцию, если бляшка в сонной артерии не дает никаких симптомов?
Операцию при бессимптомном стенозе проводят не всегда, решение принимает врач, исходя из выраженности сужения артерии и индивидуальных особенностей. Обычно, если сужение более 75-80% и есть высокий риск прогрессирования, операция рекомендована для предупреждения осложнений.
- Какие виды мяса предпочтительнее для профилактики атеросклероза?
Нежирные сорта мяса птицы – курицы, индейки, кролика, телятины и дичи. Вместо мяса нужно чаще включать в рацион рыбу, богатую Омега-3 жирными кислотами, и растительные белки, например, из бобовых.
- Какие активные растительные противосклеротические вещества можно получить с пищей?
В растительных продуктах содержатся: куркумин (в куркуме), капсаицин (стручковый перец), антоцианы (в растительных продуктах фиолетового, красного и синих цветов – ягоды, баклажаны, черные помидоры, красная капуста, фиолетовый картофель, черный рис), ресвератрол (виноград, красное вино), кверцетин (яблоки, лук, особенно красный, ягоды, гречневая крупа)8.
- Какие лучшие лекарства для лечения стеноза сонных артерий?
Это антиагреганты (КардиАСК), статины (аторвастатин, розувастатин) и препараты для контроля давления, если оно повышено.
