Содержание
Нестабильная стенокардия (код МКБ I20.0) — тяжелое заболевание сердечно-сосудистой системы, требующее обязательной медицинской помощи как на неотложном этапе, так и в дальнейшем для профилактики ее прогрессирования. Это вариант острого коронарного синдрома без элевации (подъема) сегмента ST, поэтому при лечении пациентов с данной патологией врачи должны ориентироваться на клинические рекомендации “Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы” на сайте Рубрикатор Клинических рекомендаций, утвержденные в 2024 году[1].
Общая информация о нестабильной стенокардии
Нестабильная стенокардия представляет собой остро возникшую или внезапно утяжелившуюся стенокардию. Ведущим симптомом является интенсивная ангинозная (загрудинная) боль, плохо поддающаяся или полностью устойчивая к действию нитратов. По сути она представляет собой предынфарктное состояние, при котором степень тяжести ишемии еще недостаточна для развития некротических изменений в клетках сердечной мышцы. При прогрессировании она способна приводить к некрозу кардиомиоцитов, то есть к развитию инфаркта миокарда.
Причины и факторы риска
Основной причиной нестабильной стенокардии является сужение просвета коронарной артерии, кровоснабжающей определенный участок (или несколько) сердечной мышцы. Возникает это вследствие постепенной закупорки сосуда атосклеротическими бляшками. При этом главным патогенетическим звеном болезни является разрыв бляшки с тонкой покрышкой (ранимой, нестабильной и др.) с формированием на ее поверхности тромботических масс.
Возможно формирование тромбоза на дефекте эндотелия сосуда — эрозии, находящейся над поверхностью атеросклеротической бляшки. В любом случае особенностью нестабильной стенокардии является отсутствие выраженного стеноза коронарной артерии, который более характерен для стабильной стенокардии или острого инфаркта миокарда. Поэтому важнейшим звеном патогенеза является не степень окклюзии сосуда (которая может быть совсем небольшой), а скорость формирования тромба в уязвимом локусе. Как правило, у пациентов с нестабильной стенокардией таких локусов сразу несколько[1].
Тромб, который формируется в просвете коронарного сосуда, может стать причиной эмболизации его фрагментов в более мелкие ветви и образования нескольких некрупных участков некроза сердечной мышцы. Это основная причина того, что попытки восстановить проходимость крупного сосуда хирургическим методом не приводят к устранению клинических проявлений ишемии миокарда.
Факторы и группы риска
К факторам риска развития нестабильной стенокардии относятся мужской пол, ожирение, избыточное употребление продуктов с большим содержанием животных жиров, наличие сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы (в частности — гипертиреоз), анемии, очагов хронического воспаления. Разрыву атеросклеротической бляшки может способствовать интенсивная физическая нагрузка, гипертонический криз, высокая лихорадка, сильный стресс, а также чрезмерно обильный прием пищи. Высокое артериальное давление может стать причиной спазма коронарных сосудов[2]
Классификация нестабильной аритмии
В соответствии с клиническими рекомендациями выделяют 4 основных вида или варианта нестабильной стенокардии[1]:
- Впервые возникшая стенокардия, которая соответствует как минимум II Функциональному классу по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества. Она возникает либо вообще впервые в жизни, либо после многолетнего безболевого интервала. Чаще всего приступ развивается после перенесенного эмоционального стресса, физической нагрузки.
- Утяжелившаяся стенокардия (прогрессирующая), которая соответствует как минимум III Функциональному классу по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества. Данная форма часто сочетается с развитием различных аритмий, снижением функции левого желудочка.
- Длительный ангинозный приступ (более 20 минут) в покое, не полностью купирующийся или некупируемый вообще применением нитропрепаратов. На ЭКГ есть признаки ишемии, однако некроза сердечной мышцы нет.
- Стенокардия (постинфарктная), которая появилась в первые 2 недели после перенесенного острого инфаркта миокарда. В данном случае существует высокий риск расширения зоны некроза миокарда, возникновение повторного инфаркта миокарда, развития жизнеугрожающих аритмий.
Симптомы и клиническая картина
Симптомы или признаки нестабильной стенокардии
Основным симптомом нестабильной стенокардии является выраженная ангинозная боль, локализующаяся за грудиной, больше — в левой ее части. Пациенты описывают ее как боль давящего или сжимающего характера. Она может иррадиировать (отдавать) в левую руку, ключицу, лопатку и левую часть нижней челюсти.
Помимо боли за грудиной у человека могут возникнуть и другие симптомы: выраженный страх смерти, сердцебиение и ощущение перебоев в сердце, одышка и чувство нехватки воздуха.
Во время приступа многие люди останавливаются, прикладывают руки в области сердца, боятся дышать.
Клинические критерии диагностики
Исходя из классификации нестабильной стенокардии ведущим клиническим диагностическим критерием является выраженная ангинозная боль с неполным ответом на прием нитроглицерина, либо вообще рефрактерная к нему, длящаяся более 20 минут, возникшая впервые, либо прогрессирующая, либо возникшая в раннем периоде после перенесенного инфаркта миокарда.
Диагностика нестабильной стенокардии
Лабораторная диагностика
Общий анализ крови не имеет самостоятельной диагностической значимости при подозрении на нестабильную стенокардию — возможен лейкоцитоз и повышение СОЭ. Изменения маркеров мышечного повреждения в биохимическом анализе (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, АЛТ) могут либо присутствовать, либо отсутствовать. Их возможное повышение составляет не более 50% от верхней границы нормы.
Важнейший маркер повреждения сердечной мышцы — тропонин Т. Он может немного повышаться в течение первых 48 часов с момента начала приступа (над 99-м перцентилем верхнего референсного предела), что дает возможность исключить диагноз острого инфаркта миокарда. Его повышение коррелирует с изменениями в конечном участке желудочкового комплекса на ЭКГ и является предиктором неблагоприятного исхода. Отсутствие изменений содержания в крови тропонина Т не исключает диагноз нестабильной стенокардии[6]
ЭКГ
Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) в 12 отведениях — важнейший метод диагностики нестабильной стенокардии. Оно должно быть проведено в течение 10 первых минут с момента первичного контакта с пациентом с подозрением на нестабильную стенокардию. Характерной особенностью является преходящая депрессия сегмента ST (особенно горизонтальная или косонисходящая), либо инверсия зубца Т как минимум в двух смежных отведениях.
При этом важен не сам факт выявления специфических изменений при проведении ЭКГ, а оценка различий в динамике. Особенно информативным является сравнение с результатом до возникновения приступа.
Коронарография
Коронарография является инвазивным методом диагностики нестабильной стенокардии. Она проводится с целью выявления участков окклюзии коронарных сосудов и определения их характера (пристеночный или окклюзирующий тромбоз), степени выраженности стеноза. На основании результатов коронарографии определяют наличие или отсутствие показаний для проведения хирургического метода лечения — стентирования коронарных артерий. Также при помощи этого метода можно оценить прогноз для пациентов, не подвергающихся реваскуляризации[5].
Прочие диагностические методы
Помимо стандартных методов пациентам рекомендовано проведение ЭхоКГ, в том числе при наличии технической возможности — трансторакальной эхокардиографии, обзорного рентгеновского исследования органов грудной клетки, МРТ сердца с контрастированием (для выявления небольших участков ишемизированного миокарда), неинвазивных стресс-тесты с визуализацией сердца, перфузионной сцинтиграфии миокарда. Нормальная картина на ЭхоКГ не исключает наличия нестабильной стенокардии.
Лечение нестабильной стенокардии
Лечение нестабильной стенокардии складывается из двух основных этапов: оказания неотложной помощи при обострении состояния и профилактики развития приступов в последующем. При выявлении у пациента признаков нестабильной стенокардии предпочтительным является его госпитализация в профильный (кардиологический) стационар.
В ряде случаев пациента в первые дни могут поместить в отделение кардиореанимации. Это необходимо для решения вопроса о возможности проведения хирургического вмешательства, круглосуточного наблюдения за пациентом, контроля за проведением фармакотерапии. В подавляющем большинстве случаев стабилизация состояния наступает в течение 5-7 суток, после чего пациент может быть переведен в терапевтическое отделение или выписан под наблюдением врачом-терапевтом или кардиологом по месту жительства.
Медикаментозное лечение
При выявлении данных за нестабильную стенокардию пациенту показано немедленное введение препаратов следующих групп[1]:
- Антиангинальные средства. К ним относятся нитраты, прежде всего это нитроглицерин в виде спрея или таблеток для подъязычного применения. В качестве неотложной помощи применяют 1 таблетку нитроглицерина, либо 1 дозу спрея. Таблетка должна быть помещена под язык для полного растворения, ее нельзя разжевывать и проглатывать. При отсутствии эффекта спустя 5 минут, рекомендован повторный прием нитроглицерина, если и он не купирует приступ — показан вызов скорой помощи[4]. При выраженном болевом синдроме на догоспитальном этапе возможно внутривенное введение раствора нитроглицерина, либо наркотических анальгетиков (морфин)[1].
- Антиагреганты и тромболитики. При впервые выявленной нестабильной стенокардии на этапе оказания неотложной помощи пациенту показан прием ацетилсалициловой кислоты и препаратов из группы — ингибиторы P2Y₁₂-рецептора тромбоцитов (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел[4]). Прием этих препаратов продолжается и после купирования приступа для профилактики развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Помимо этого на этапе оказания неотложной помощи могут быть назначены парентеральные антикоагулянты (гепарин, эноксапарин натрия, фондапаринукс), при отсутствии противопоказаний к лечению могут быть добавлены препараты из группы новых оральных антикоагулянтов — ривароксабан, апиксабан, дабигатрана этексилат[4].
- Гиполипидемические средства или статины. Прием препаратов этой группы способствует снижению наиболее атерогенных фракций холестерина — ЛПНП (липопротеиды низкой плотности) и ЛПОНП (липопротеиды очень низкой плотности). В отдаленном прогнозе лечение статинами снижает вероятность развития острого инфаркта миокарда.
- Бета-блокаторы. К этим препаратам относятся метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол[4] и др. Эти лекарства снижают потребность миокарда в кислороде и применяются как для оказания неотложной помощи при приступе нестабильной стенокардии, так и в дальнейшем для длительного приема. Помимо этого они снижают частоту сердечных сокращений, поэтому применяются для купирования тахикардии, в том числе при тахиаритмиях.
- Блокаторы кальциевых каналов. К препаратам данной группы относятся верапамил, амлодипин, нифедипин [4] и др. Они способствуют снижению мышечного тонуса и спазма мелких капилляров, в том числе коронарных сосудов. Блокаторы кальциевых каналов могут применяться для купирования нестабильной стенокардии в особенности с высоким артериальным давлением, при неэффективности или наличия противопоказаний к бета-адреноблокаторам.
- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА). К этим препаратам относятся каптоприл, эналаприл, моноприл, валсартан, ирбесартан, кандесартан[4] и др. Их прием рекомендуется для предотвращения дисфункции левого желудочка, прогрессирования сердечной недостаточности, внезапной смерти. Однако врач обязательно учитывает наличие и отсутствие противопоказаний (стеноз почечных артерий, выраженная гипотония, гиперкалиемия, беременность и др.).
- Прочие препараты. В зависимости от наличия или отсутствия показаний и противопоказаний пациентам с нестабильной стенокардией после купирования состояния на амбулаторном этапе могут быть назначены препараты других групп — триметазидин, ивабрадин, милдронат, мочегонные средства и др.
Реперфузионная терапия
В отличии от острого инфаркта миокарда медикаментозная реперфузия тромболитиками не показана[6].
Реваскуляризация миокарда
Реваскуляризация миокарда — это метод хирургического восстановления проходимости коронарных артерий. Чаще всего его проводят непосредственно после коронарографии при выявлении абсолютных показаний (наличие гемодинамически значимых стенозов). Через проводник в бедренной (чаще) или лучевой (реже) артерии вводят специальный стент, который доставляют к окклюзированному сосуду и устанавливают его в нем. Это позволяет восстановить проходимость крупных коронарных сосудов, в результате чего будет устранена причина ишемии участка миокарда сердечной мышцы.
При наличии показаний пациенту может быть проведено аортокоронарное шунтирование. Суть его сводится к искусственному созданию обходного пути кровотока к ишемизированному участку миокарда. Этот метод выбирают при многососудистом поражении, окклюзии мелких коронарных сосудов.
Изменение образа жизни
Отсутствие изменений в образе жизни сводит на “нет” эффективность как медикаментозной терапии, так и проведенного хирургического вмешательства. Пациент обязательно должен исключить курение и употребление алкоголя, ограничить или полностью исключить из рациона продукты, в состав которых входят животные жиры, снизить вес и поддерживать адекватный уровень физической активности (не менее 30 минут ходьбы быстрым шагом в день).
Прогноз и профилактика
Прогноз при нестабильной стенокардии напрямую зависит качества оказания медицинской помощи и самостоятельной модификации образа жизни пациента. Без отсутствия медикаментозного лечения (в ряде случаев — хирургического вмешательства) прогноз для пациента может быть серьезным по причине высокого развития тяжелых осложнений, в частности инфаркта миокарда. При прохождении медицинского обследования с подбором лекарственных средств, при соблюдении правильного режима их приема прогноз относительно благоприятный.
Осложнения нестабильной стенокардии
Нестабильная стенокардия характеризуется прогрессирующим характером течения. Без отсутствия полноценной квалифицированной медицинской помощи она может привести к развитию серьезных жизнеугрожающих осложнений. К ним относятся острый инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность и внезапная сердечная смерть.
Помимо этого возможно развитие нарушений сердечного ритма и проводимости: патологической тахикардии или брадикардии, частой наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, AV блокады различной степени[2]. Летальный исход может быть как самостоятельным исходом нестабильной стенокардии, так и развиться вследствие осложнений острой сердечно-сосудистой недостаточности, в частности кардиогенного отека легких.
Что делать при первых проявлениях
При появлении ангинозной боли человек должен положить под язык 1 таблетку нитроглицерина или распылить 1 дозу нитроспрея. При отсутствии эффекта через 5 минут следует повторить прием. Если после второго применения боль сохраняется, либо она снизилась незначительно — человеку необходима неотложная медицинская помощь. Самолечение в данном случае категорически недопустимо.
