Риски тромбоэмболических осложнений

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) включают в себя три серьезных сосудистых патологии, которых объединяет образование тромбов. К ним относится тромбоз глубоких и поверхностных вен, тромбофлебит и тромбоэмболия легочной артерии. ^[1]

Причины возникновения тромбоэмболии

Основной причиной ТЭЛА являются тромбы, которые первично образуются в глубоких венах нижних конечностей. Для этого необходимо несколько условий:

• повреждение сосудистой стенки (при внутривенной инъекции, воспалении, механической травме иного генеза);
• застой крови в сосуде;
• гиперкоагуляция (повышение свертываемости крови).

Замедление кровотока характерно для пациентов с сердечной недостаточностью, заболеваниями легких, а также для людей, пребывающих в вынужденном положении длительное время (тяжелые операции, перелом шейки бедра и т.д.). Тромбоэмболия легочной артерии может случиться и у здорового человека, который длительно находился в статичной позе – например, при продолжительных авиаперелетах. Свертываемость крови повышается на фоне приема гормональных контрацептивов, ВИЧ-инфекции и тромбофилии. У людей с тромбофилией нередко в течение жизни случаются спонтанные венозные тромбозы и ТЭЛА в молодом возрасте при отсутствии клинических факторов риска.

Другие факторы риска ВТЭО:

• пожилой возраст;
• злокачественные новообразования любой локализации;
• травмы;
• ожирение;
• некоторые ревматологические заболевания (например, системная красная волчанка).

Как оценить риски. Группы риска

Только по клиническим симптомам ввиду их неспецифичности подтвердить или опровергнуть ТЭЛА нельзя. При выявлении признаков нестабильности гемодинамики (коллапс, шок и др.) и дыхательной недостаточности можно говорить о ТЭЛА высокого риска. У пациентов, не относящихся к этой категории, используются специальные шкалы: Wells и Женевские критерии. ^[2] Они позволяют избежать ненужных диагностических обследований у больных, имеющих низкий риск ТЭЛА.

У хирургических пациентов риск тромбоэмболических осложнений рассчитывается по шкале Caprini. ^[3] По ней выделяют четыре группы риска: очень низкий, низкий, умеренный и высокий. Первые две на практике принято объединять в одну.

Диагностика тромбоэмболии

Методы верификации тромбоэмболии легочной артерии как наиболее грозного осложнения зависят от риска пациента, степени тяжести его состояния и клинической вероятности этого диагноза. Существенную роль также играют возможности конкретного лечебного учреждения.

Алгоритм, используемый для выявления ТЭЛА:

• Оценка клинической вероятности. Обращается внимание на характерные симптомы заболевания (одышка, гипотензия, тахикардия, кровохарканье и пр.).
• Определение уровня Д-димера (с учетом пороговых значений, коррекцией полученных данных в зависимости от возраста и других индивидуальных факторов). Высокие значения Д-димера не говорят о 100% вероятности ТЭЛА, требуются дополнительные методы обследования.
• Компьютерная томография легочной артерии с контрастированием.
• Сцинтиграфия легких. В организм больного вводится радиоактивное вещество с целью детального изучения легочного кровотока.
• Ангиопульмонография. Инвазивное рентгенконтрастное исследование, проводится в условиях операционной под местной анестезией. Ангиопульмонография бывает общей и селективной: во втором случае катетер избирательно проводят в левую или правую ветвь легочной артерии.
• Магнитно-резонансная томография. Не является методом выбора в диагностике ТЭЛА, применяется только в качестве альтернативы другим методам обследования.
• Эхокардиография. Позволяет оценить степень легочной гипертензии, исключить клапанные пороки и другие структурные заболевания сердца.
• Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей (поиск причины тромбоэмболии – тромбоза глубоких вен).

Виды терапии ВТЭО

Лечение тромбоза подкожных вен нижних конечностей предполагает активный режим, эластическую компрессию, антикоагулянты и противовоспалительные средства с целью облегчения боли. На фоне варикозной болезни показано хирургическое лечение: необходимо удаление всех варикозно расширенных вен.

Всем пациентом при выявлении тромбоза глубоких вен (ТГВ) требуется назначение антикоагулянтов (нефракционированный или низкомолекулярные гепарины). При ТГВ нижних конечностей рекомендована эластическая компрессия. Оперативное лечение проводится для восстановления проходимости венозного русла и профилактики ТЭЛА. Имплантация кава-фильтра показана при больших флотирующих тромбах и наличии противопоказаний к приему антикоагулянтов, а также при рецидивирующей ТЭЛА.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии включает в себя лечебные дозы антикоагулянтов или проведение тромболической терапии в зависимости от тяжести состояния. На амбулаторном этапе длительность антикоагулянтной терапии определяется индивидуально с учетом взвешивания всех рисков и возможной пользы.

Рекомендации по профилактике и прогноз

Финансовые затраты на выявление и лечение венозных тромбоэмболий значительны и продолжают увеличиться. В том числе это связано с их последствиями в виде хронической венозной недостаточности, постэмболической легочной гипертензии, стойкой инвалидизацией больных. Венозные тромбозы гораздо легче предотвратить, чем лечить. ^[4]

В основе профилактики венозных тромбоэмболий лежит антикоагулянтная терапия. При высоком риске кровотечений у пациента и наличии противопоказаний к применению антикоагулянтов целесообразно использовать механические способы предупреждения ВТЭО. К ним относят ношение компрессионного трикотажа и перемежающуюся пневматическую компрессию нижних конечностей.

У хирургических больных в основе профилактики тромботических осложнений лежит эластичное бинтование нижних конечностей в пери- и послеоперационном периоде, максимально ранняя активизация пациента (препятствует застою крови в венах). 

Вывод

Венозные тромбоэмболии среди всех сердечно-сосудистых заболеваний стоят на третьем месте по частоте встречаемости после ишемической болезни сердца и инсульта. Современные методы диагностики позволяют легко обнаружить патологию, а прием антикоагулянтных препаратов помогает существенно снизить риски фатальных осложнений. Новые пероральные антикоагулянты, широко используемые в лечении и профилактике ВТЭО, положительно влияют на прогноз и эффективно предотвращают рецидивы патологии. При хирургических вмешательствах важно применять методы профилактики ВТЭО в зависимости от риска пациента, чтобы минимизировать вероятность возникновения осложнений.

Список литературы

^[1]Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Москва, 2015г

^[2]Тромбоэмболия легочной артерии: Клинические протоколы МЗ РК – 2019 (Казахстан)

^[3]Лобастов К.В., Баринов В.Е., Счастливцев И.В., Лаберко Л.А. Шкала Caprini как инструмент для индивидуальной стратификации риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболий в группе высокого риска. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(12):16‑23.

^[4]Гологорский В.А., Кириенко А.И., Андрияшкин В.В. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у госпитальных больных. РМЖ. 2001;3:110.