Предынфарктное состояние

Предынфарктное состояние, что это такое

Под предынфрктным состоянием понимается внезапное нарушение кровоснабжения сердечной мышцы, когда значительно возрастает угроза развития инфаркта миокарда. Оно характеризуется учащением загрудинных болей, увеличением их интенсивности и продолжительности. Боли появляются даже в покое, длятся до 30 минут и плохо снимаются нитроглицерином¹.

В этом состоянии приток крови к миокарду (мышце сердца) становится недостаточным из-за сужения просвета коронарных артерий или их закупорки.

Во врачебной практике при данном состоянии диагностируют нестабильную стенокардию, являющуюся формой острого коронарного синдрома. Термин «предынфарктное состояние» является неофициальным, но общеупотребительным синонимом нестабильной стенокардии. Оба термина описывают острое состояние, при котором риск инфаркта миокарда очень высок.

Это опасный сигнал о том, что в ближайшее время может произойти инфаркт (некроз) – отмирание части сердечной мышцы.

Другие термины, обозначающие данное опасное состояние – «надвигающаяся коронарная окклюзия», «надвигающийся инфаркт миокарда», «нарастающая стенокардия» и «ускоренная стенокардия». Предынфарктная стенокардия (нестабильная стенокардия) встречается у примерно 45% пациентов перед инфарктом миокарда; у остальных 55% инфаркт развивается внезапно. Предынфарктное состояние — это тревожный сигнал, предшествующий инфаркту, и не все пациенты с ним проходят через него без серьезных последствий.

Причины и провоцирующие факторы

Понимание причин и провоцирующих факторов предынфарктного состояния важно для предотвращения инфаркта миокарда, поскольку оно позволяет своевременно выявить опасность, провести профилактику и начать лечение до того, как произойдет необратимое повреждение сердечной мышцы. Осознание факторов риска (таких как курение, высокое давление, повышенный холестерин) и острых провокаторов (стресс, физическая перегрузка) дает возможность пациенту и врачу разработать план действий, направленный на устранение или минимизацию этих причин. Это позволяет улучшить состояние и значительно снизить возможность развития инфаркта.

Далее мы рассмотрим главные причины и факторы, вызывающие предынфарктное состояние и проанализируем их значение в контексте предотвращения угрозы инфаркта миокарда.

• Атеросклероз – главное состояние, при котором на стенках коронарных артерий образуются холестериновые отложения, суживающие их просвет и ограничивающие приток крови к сердцу;
• Атеросклероз ведет к развитию ишемической болезни сердца, которая создает основу для предынфарктного состояния;
• Образование тромба на поверхности липидной бляшки может полностью закупорить сосуд и вызвать гибель сердечных мышечных волокон¹;
• Внезапный спазм артерии, вызванный различными факторами, например, острым стрессом, может создать острое нарушение сердечного кровотока.

Провоцирующие факторы, увеличивающие вероятность развития предынфарктного состояния¹:

• Непривычные или чрезмерные физические усилия (ходьба по лестнице, подъем тяжестей) требуют больше кислорода, и при нарушенном кровотоке могут спровоцировать приступ;
• Сильные переживания вызывают выброс гормонов, которые учащают сердечный ритм и увеличивают потребность миокарда в кислороде;
• Постоянно повышенное артериальное давление, увеличивая нагрузку на сосуды, повреждает их стенки, способствуя спазмам и образованию бляшек;
• Никотин табачного дыма повреждает эндотелий сосудов, провоцирует их спазмы и повышает риск образования тромбов;
• Сахарный диабет усугубляет атеросклеротические изменения сосудов, ускоряет развитие сердечно-сосудистых осложнений, способствует более быстрому развитию инфаркта³;
• Избыточный вес нарушает обмен веществ, повышает уровень холестерина, что способствует более быстрому течению атеросклероза;
• Употребление избытка жирной и жареной пищи способствует более быстрому образованию атеросклеротических бляшек;
• Чрезмерное употребление спиртного нарушает регуляцию тонуса сосудов, может вызывать аритмии и ишемию;
• Атеросклероз и гипертония у близких родственников повышают риск.

Симптомы предынфарктного состояния

Своевременное распознавание и правильная интерпретация проявлений предынфарктного состояния важны для точной диагностики, своевременного лечения и минимизации угрозы развития гибели сердечной мышцы.

Интенсивная загрудинная боль свыше 30 минут характерна уже для начала инфаркта миокарда¹. Боль иррадиирует (распространяется) по внутреннему краю левой руки до мизинца, в плечо, под лопатку, в шею, челюсть или область под языком. Тревожной особенностью является возникновение боли в покое. Отличием от стенокардии является неэффективность купирования боли нитроглицерином, что требует немедленного обращения в скорую помощь.

Вегетативные проявления, сопровождающие боли:

• Бледность кожных покровов, синюшность губ и липкий, холодный пот;
• Головокружение, предобморочность, вплоть до потери сознания.

Другие симптомы:

• Чувство недостатка воздуха, одышка, возникающая неожиданно и усиливающаяся при физической нагрузке;
• Сильная усталость, слабость и бессилие, не проходящие после отдыха;
• Перебои в работе сердца (аритмия), частое сердцебиение или, наоборот, замедленный пульс;
• Сильная тревога, страх смерти;
• Тошнота, рвота, иногда возникают неприятные ощущения в верхней части живота, имитирующие проблемы с ЖКТ;

Симптомы могут усиливаться при физической нагрузке или стрессе и не обязательно проявляются все сразу. Важно увидеть эти проявления и вовремя обратиться за медицинской помощью.

Симптомы предынфарктного состояния у мужчин

У мужчин нестабильная стенокардия, угрожающая инфарктом, чаще всего характеризуется типичными проявлениями – внезапной острой, сжимающей или давящей загрудинной болью, отдающей в левое плечо, руку или челюсть. Обычно присутствуют выраженная одышка, слабость, бледность, холодный пот, учащенное сердцебиение, головокружение и тошнота. Так как у мужчин обычно ярко и выражено проявляется боль, давление в груди, предынфарктное состояние у них легче распознается.

Симптомы предынфарктного состояния у женщин

Если у мужчин часто наблюдается резкая давящая загрудинная боль, распространяющаяся в левую руку, то у женщин боль бывает менее выраженной, а иногда за грудиной она отсутствует.

Боль нередко локализуется в других местах, например, в шее, нижней челюсти, спине, плечах и часто – в эпигастральной области (верхней части живота). Эти симптомы можно принять за другие заболевания, например, гастрит или проявления остеохондроза.

Часто первыми признаками являются не связанные с коронарным атеросклерозом и болью симптомы, такие как:

• Тошнота и рвота;
• Сильная и необъяснимая слабость или усталость, холодный пот;
• Одышка;
• Головокружение и предобморочное состояние;
• Повышенная тревога, ощущение страха, не связанные с эмоциональным состоянием.

У женщин атипичные симптомы связаны с тем, что предынфарктная стенокардия часто вызывается спазмом мелких коронарных артерий, а не закупоркой крупных сосудов из-за атеросклероза. Другими причинами атипичности клинической картины являются гормональные изменения, особенно в менопаузу, наличие сахарного диабета, гипертонии, а также более высокая чувствительность к стрессам, что приводит к таким проявлениям, как одышка, тошнота, слабость и головокружение, которые часто маскируются под другие заболевания.

Особенности симптомов у женщин после 50 лет

У женщин старше 50 лет предынфарктное состояние часто проявляется еще более нетипично, поэтому важно обращать внимание на одышку и сильную слабость, не проходящие после отдыха, необъяснимую тревогу, тошноту, обильное холодное потоотделение. Эти симптомы пожилые женщины часто принимают за переутомление или другие заболевания, часто за проблемы с ЖКТ, поэтому они поздно обращаются за медицинской помощью. Типичная для стенокардии боль в груди часто отсутствует или отдает не в руку, а в спину, шею и челюсть, часто сопровождается дискомфортом в подложечной области. Часто развивается помутнение сознания, связанное со слабостью, что делает состояние похожим на инсульт. Из-за атипичных симптомов предынфарктное состояние чаще протекает в «стертой» или «немой» форме, что особенно опасно и требует быстрой оценки врача.

Что делать при подозрении на предынфаркт

При подозрении на прединфаркт необходимо прежде всего немедленно прекратить физическую активность, не курить, не есть и не пить ничего, кроме воды при необходимости.

Сразу после возникновения симптомов:

• Вызовите скорую помощь, сообщите диспетчеру о симптомах и подозрении на инфаркт, чтобы направили кардиологическую бригаду;
• Сядьте в кресло с подлокотниками или лягте, положив под голову подушку или валик. Это облегчит состояние, так как снизит на сердце нагрузку;
• Откройте окно или форточку, если есть кондиционер, включите;
• Снимите стесняющую одежду;
• Разжуйте и проглотите пол таблетки ацетилсалициловой кислоты (250 мг);
• Положите под язык таблетку нитроглицерина или распылите спрей. Нитроглицерин не следует принимать при низком артериальном давлении;
• Примите вторую дозу нитроглицерина, если боль не пройдет через 5–15 минут. Всего не более трех доз с интервалом 15–20 минут. Если при приеме нитроглицерина появилась сильная слабость, потливость или одышка, не принимайте его больше;
• Если состояние сопровождается паникой, можно принять успокаивающее средство, например, настойку валерианы или корвалол;
• Подготовьтесь к приезду врачей – откройте входную дверь, приготовьте документы и список принимаемых лекарств.

Диагностика

Всегда важно отличать боли в груди при стабильной стенокардии от болей при развивающемся предынфаркте. Стабильная стенокардия характеризуется предсказуемыми приступами боли, возникающими при определенной физической или эмоциональной нагрузке и проходящими после ее прекращения или приема нитроглицерина. Предынфарктное состояние часто характеризуется теми же симптомами, что предшествующая стенокардия, но отличается тем, что боль в груди становится интенсивнее, возникает в покое, сопровождается выраженной слабостью, длится дольше, не исчезает или плохо купируется нитроглицерином.

Основные диагностические методы:

• ЭКГ – основной способ диагностики, выявляющий патологические изменения в состоянии сердечной мышцы: сниженный сегмент ST, направленный вниз (отрицательный) зубец T – признаки ишемии миокарда;
• Лабораторные исследования – важно исследование крови на тропонины и КФК (креатинфосфокиназа) – маркеры повреждения мышечной ткани. При предынфарктном состоянии уровень тропонинов и креатинкиназы может быть незначительно повышен или оставаться в пределах нормы, но эти маркеры значительно повышаются, когда происходит гибель части сердечной мышцы. Поэтому данные исследования всегда назначаются в динамике, чтобы не пропустить начало наступления инфаркта.

Визуализирующие методы:

• УЗИ сердца – оценивает сократимость сердечных волокон в зоне возможного инфаркта;
• Коронарография – инвазивный рентгенологический метод, позволяющий оценить степень сужения коронарных артерий;
• КТ или МРТ-ангиография – используются для более детальной визуализации сердца и коронарных артерий, могут точно определить зону начинающегося некроза.

Лечение предынфарктного состояния

Необходим комплекс лечебных мер, включающий лекарственную терапию и, в ряде случаев, хирургическое вмешательство. Лечение медикаментами направлено на купирование боли, нормализацию кровообращения, предотвращение образования тромбов, устранение гипертензии и аритмии, если они имеются, уменьшение ишемии по ЭКГ и улучшение общего состояния пациента.

Хирургическое лечение проводят, когда медикаментозная терапия неэффективна, то есть, когда симптомы ишемии сохраняются, а также при выявлении при коронарографии субтотального или тотального поражения сердечных артерий.

Медикаментозная терапия

Принципы лекарственного лечения нестабильной стенокардии с угрозой инфаркта включают купирование боли, предотвращение образования тромбов, нормализацию эмоций (транквилизаторы), борьбу с гипоксией миокарда (кислородотерапия) и коррекцию факторов риска. Терапия проводится комплексно и только под наблюдением врача.

• Антиагреганты и антикоагулянты применяются для разжижения крови и снижения ее свертываемости, предотвращения образования тромбов, которые могут вызвать инфаркт. Эти медикаменты – ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, низкомолекулярные гепарины, например, эноксапарин натрия⁴. Они работают по-разному: антиагреганты препятствуют склеиванию тромбоцитов, а антикоагулянты уменьшают свертывание крови;
• Нитраты используют для быстрого облегчения проявлений предынфарктного состояния благодаря тому, что они расширяют сосуды, снижают нагрузку на сердце и, уменьшая потребность миокарда в кислороде, быстро купируют боль. Они принимаются под язык, внутрь или вводятся внутривенно до исчезновения боли в груди (нитроглицерин, изосорбид-5-мононитрат, изосорбид-динитрат);
• Бета-блокаторы снижают нагрузку на сердце, давление, частоту сердечных сокращений и борются с аритмией. Они блокируют действие гормонов стресса – норадреналина и адреналина, что помогает стабилизировать состояние, и назначаются, если отсутствуют противопоказания. Применяются перорально (через рот) или внутривенно, особенно, если боль в груди сохраняется после приема обезболивающих. Врач подбирает конкретный препарат (например, бисопролол, метопролол) и дозу индивидуально, исходя из состояния пациента;
• Антагонисты каналов кальция используются в качестве дополнительной терапии, когда другие препараты неэффективны, или, если есть противопоказания к их применению. Они помогают купировать боль вследствие расширения коронарных артерий и снижения потребности миокарда в кислороде, а также оказывают антиаритмический эффект. Применяются в небольших терапевтических дозах (амлодипин, верапамил, дилтиазем);
• Статины назначают, чтобы снизить уровень «плохого» холестерина, стабилизировать рост атеросклеротических бляшек и предотвратить дальнейшее прогрессирование атеросклероза. Они помогают уменьшить угрозу возникновения инфаркта и внезапной смерти, замедляют воспалительные процессы в сосудистых стенках. Препараты, такие как аторвастатин и розувастатин, принимаются длительно и исключительно по назначению врача, с обязательным контролем содержания холестерина.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение требуется, если нет эффекта от назначения лекарств и по ЭКГ сохраняются эпизоды ишемии. Основные показания — надвигающийся инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, когда необходимо экстренное восстановление кровообращения в сердечной мышце.

Методы хирургии:

• Наиболее эффективный и современный метод при поражении 1–3 сосудов – стентирование коронарных артерий. Через катетер в суженную часть артерии вводится стент, расширяющий сосудистый просвет и восстанавливающий кровоток. Проводится под местной анестезией. Успешная коронарная реканализация (восстановление кровотока) происходит у 90% пациентов, предотвращая развитие инфаркта⁵.
• Аортокоронарное шунтирование – применяется в случае поражения нескольких сосудов или, когда стентирование затруднено вследствие технических особенностей или поражения крупного сосуда. Шунт (здоровый участок сосуда, взятого из другой части тела) создает обходной новый путь кровотока, обходя пораженный участок сосуда. Операция требует общего наркоза.

Возможные осложнения

Осложнения предынфарктном состоянии многообразны и тяжелые. Могут развиться:

• Инфаркт миокарда – частое и угрожающее жизни осложнение, при котором часть сердечной мышцы отмирает вследствие отсутствия поступления к нему кислорода;
• Кардиогенный шок, при котором сердце не в состоянии перекачивать кровь в достаточном объеме, что ведет к резкому падению артериального давления и отключению кровоснабжения органов;
• Нарушения ритма сердца, которые часто бывают жизнеугрожающими. К самым опасным относятся желудочковая тахикардия и, особенно – фибрилляция желудочков;
• Острая сердечная недостаточность – резкое снижение работоспособности сердца, что вызывает «сердечную астму» (одышку в положении лежа) и отек легких;
• Аневризма стенки левого желудочка – образование выпячивания на месте некроза и истончения мышечной ткани. В этом случае имеется риск разрыва аневризмы и образования тромба на ее стенке;
• Формирование тромбов в других сосудах и на стенках камер сердца. Пристеночный внутрисердечный тромб может оторваться и вызвать опасные тромбоэмболии, например, в артерии мозга, что приведет к инсульту.
• Разрыв миокарда что приводит к кровоизлиянию в перикард (наружную сердечную оболочку) и тампонаде сердца, что почти всегда заканчивается летальным исходом.

Прогноз и профилактика

Жизненный прогноз при нестабильной стенокардии зависит от своевременности диагноза и лечения. При качественной терапии и изменении образа жизни можно предупредить развитие инфаркта и продлить жизнь.

Профилактика:

• Полный отказ от курения и значительное ограничение алкоголя;
• Здоровая и сбалансированная диета с низким содержанием соли и насыщенных жиров. В рационе должно быть больше сырых овощей, фруктов, цельнозернового хлеба, жирной морской рыбы и нежирного мяса;
• Систематические умеренные физические упражнения – быстрая ходьба, плавание или гимнастика (около трех часов в неделю). Избегание чрезмерных нагрузок и подъема тяжестей;
• Поддержание нормального веса, поскольку избыточная масса тела повышает нагрузку на сердце;
• Достаточный сон (не менее 7-8 часов) и методы управления стрессом (медитация, дыхательные упражнения);
• Ежегодное или более частое посещение кардиолога (особенно после 40 лет) для профилактического осмотра;
• Регулярное измерение артериального давления (при наличии гипертонии не менее двух раз в день), уровня холестерина и сахара в крови;
• Прием препаратов, назначенных врачом, таких как ацетилсалициловая кислота для снижения вязкости крови и риска тромбообразования, антигипертензивных средств при наличии гипертонии, статинов при нарушении холестеринового обмена.

Вопросы и ответы

1. Вопрос: В чем отличие предынфарктного состояния от обычной стенокардии?

Ответ: Предынфарктное состояние отличается от обычного приступа стенокардии тем, что нагрузки, ранее переносимые, теперь сопровождаются болью в груди, одышкой и страхом. Возможно появление стенокардии в состоянии покоя. Потребление нитроглицерина увеличивается, а ранее назначенная терапия становится менее эффективной.

2. Вопрос: Что происходит с сердцем, когда развивается предынфарктное состояние?

Ответ: В случае нестабильного состояния атеросклеротическая бляшка может разорваться или образоваться тромб в сосуде. Если тромб полностью блокирует сосуд, прекращается кровоток в части сердечной мышцы и возникает инфаркт миокарда. При неполной артериальной окклюзии в миокарде также происходит глубокое нарушение кровоснабжения участка миокарда, но еще без его гибели.

3. Вопрос: Какой самый точный метод диагностики поражения сердечных сосудов?

Ответ: Самая точная диагностика состояния коронарных сосудов – коронарография (рентгенологическое исследование артерий сердца с контрастом). В ходе процедуры врачи прямо видят области сужения или закупорки, определяют степень поражения и принимают решение о необходимости хирургическое вмешательства. Коронарография является «золотым стандартом» для диагностики поражений сердечных сосудов.

4. Вопрос: Сколько могут жить люди после стентирования во время предынфарктного состояния?

Ответ: Вовремя проведенная операция стентирования позволяет предотвратить инфаркт, продлить жизнь, и при отсутствии осложнений она может быть сопоставима с жизнью здоровых людей. Успех зависит от своевременности операции, регулярного приема назначаемых лекарств, особенно антитромботических, наблюдения у кардиолога и коррекции образа жизни.