Содержание
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – это собирательное понятие в медицине, включающее в себя тромбоз глубоких и подкожных вен нижних конечностей, а также наиболее грозное заболевание – тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Перечисленные состояния являются значимой проблемой здравоохранения ввиду высокого риска для здоровья и жизни пациента. [1]
Причины и факторы риска патологии
Основные механизмы возникновения венозного тромбоза:
- стаз крови (застой);
- повреждение эндотелия – внутренней оболочки стенки сосуда;
- гиперкоагуляция – повышенная готовность системы гемостаза к образованию тромбов.
Нередко у одного пациента выявляется сочетание вышеперечисленных факторов. Риск ВТЭО повышается при наличии у больного тромбофилии – наследственной или приобретенной патологической склонности к тромбозу. Высокий риск тромбоэмболических осложнений наблюдается у онкологических и маломобильных пациентов, беременных женщин. Для тромбофилии характерно неожиданное возникновение тромбозов в молодом возрасте без сопутствующих факторов риска.
Среди причин ВТЭО фигурирует также недавнее повреждение сосуда при установке катетера или стента, при травме или оперативном вмешательстве. Повреждающим действием на эндотелий обладают вирусы и бактерии, недостаток кислорода в крови.
Замедление тока крови может быть обусловлено варикозной болезнью, механическим сдавлением сосудов извне (например, опухолевым образованием), длительной иммобилизацией после травм или инсульта. У пациентов после хирургического вмешательства риск венозных тромбоэмболий зависит от тяжести операции и сопутствующих заболеваний. [2]
К предрасполагающим факторам для развития венозной тромбоэмболии (за исключением травм и операций) относят:
- перенесенный инсульт, сопровождающийся парезом или параличом нижних конечностей (ходьба ограничена или невозможна вовсе);
- сниженная фракция выброса сердца по данным эхокардиографии;
- тяжелые заболевания бронхолегочной системы с дыхательной недостаточностью;
- сепсис;
- острые инфекционные заболевания;
- злокачественная опухоль любой локализации;
- прием гормональных препаратов;
- химиотерапия у онкобольных;
- венозные тромбозы в анамнезе;
- сдавление венозных сосудов извне;
- постельный режим или вынужденное ограничение подвижности;
- ожирение;
- наличие катетера в центральной вене;
- нефротический синдром;
- некоторые миелопролиферативные заболевания;
- варикозная болезнь
- тромбозы глубоких вен (ТГВ);
- беременность и ранний послеродовый период (за счет естественной гиперкоагуляции, повышения нагрузки на вены).
В 10 раз вероятность ВТЭО растет при:
- переломе нижней конечности (больному требуется длительно сохранять неподвижность);
- фибрилляции/трепетании предсердий вместе с хронической сердечной недостаточностью в течение последних 3-х месяцев;
- обширной травме;
- недавней операции протезирования тазобедренного или коленного сустава;
- инфаркте миокарда в течение предыдущих трех месяцев;
- венозных тромбоэмболических осложнениях в анамнезе;
- травмах спинного мозга.
Рекомендации по профилактике
Ацетилсалициловая кислота и другие антиагреганты хорошо подходят для профилактики атеросклероза, но не для предупреждения венозных эмболий. В ряде исследований было показано, что в качестве единственного способа профилактики антиагрегантные средства использовать не стоит.
Антикоагулянтные препараты обладают доказанной эффективностью в снижении риска тромбоэмболии любой локализации на 50%. Они назначаются всем пациентам, имеющим высокий риск ВТЭО, при отсутствии противопоказаний. Препараты могут назначаться в профилактических или лечебных дозах (в зависимости от диагноза), применяться внутривенно, подкожно или внутрь в виде таблеток.
Механические (немедикаментозные) способы профилактики тромбозов рекомендуется использовать совместно с антикоагулянтами, а также в случаях, когда их назначение по каким-то причинам противопоказано. Для этого применяются эластичные чулки, обеспечивающие равномерную внешнюю компрессию на нижние конечности. Альтернативой чулкам является эластическое бинтование в отделении хирургии или ОРИТ, а также современный инструментальный метод – перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей. [3]
Раннее возобновление двигательной активности после операций и травм считается основным способом профилактики венозных тромбоэмболий. Активизация способствует прекращению застоя крови – важное звено механизма развития ВТЭО уходит. У пациентов высокого риска раннее прекращение постельного режима должно идти в сочетании с профилактической антикоагулянтной терапии. Такой подход обеспечивает убедительную защиту от осложнений.
У больных хирургического профиля антикоагулянтная терапия НФГ или НМГ должна быть назначена после операции при условии достижения адекватного гемостаза. Для оценки безопасности лечения необходим мониторинг коагулограммы. Расшифровкой ее результатов занимается исключительно врач с учетом препарата, его дозировки и длительности применения. Механическая профилактика венозных тромбоэмболий начинается до операции (компрессионный трикотаж), продолжается во время и после нее. Снять чулки разрешается только после возобновления физической активности пациента.
Вывод
Количество случаев венозных тромбоэмболий, несмотря на разработанные лечебно-профилактические мероприятия, остается на высоком уровне. Данная проблема остается актуальной в медицине во всем мире. Появление современных лекарственных препаратов, четких алгоритмов и инструментальных способов профилактики позволяет снизить число эпизодов ВТЭО и сохранить здоровье пациенту.
Список литературы
[1]Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) Москва, 2015г.
[2]Внутренние болезни: учебник для студентов учреждений высшего профессионального образования, обучающихся по специальностям 060101.65 “Лечебное дело” и 060103.65 “Педиатрия”: с компакт-диском: в 2 т.: [гриф] / Р.А. Абдулхаков [и др.]; под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. – М., 2013.
[3]Диагностика и лечение тромбоэмболии лёгочной артерии: Клинические рекомендации Евразийской Ассоциации Кардиологов для практических врачей (2021)
