Содержание
Определение ВТЭО: это венозная тромбоэмболия, общий термин для двух серьезных осложнений: тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Знание патогенеза ВТЭО, его клинических проявлений и методов профилактики — гарантия безопасности пациента. ВТЭО — комплексная проблема, решение которой охватывает широкий спектр клинических ситуаций, от амбулаторной практики до интенсивной терапии.
Что такое ВТЭО?
ВТЭО — это аббревиатура. Ее расшифровка — венозное тромбоэмболическое осложнение, которое означает образование патологических кровяных сгустков (тромбов). Чаще всего они формируются в глубоких венах ног и таза (тромбоз глубоких вен, или ТГВ). Возможный отрыв фрагмента тромба и его попадание в кровеносную систему могут вызвать тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).
Наличие ВТЭО резко ухудшает кровоток, вызывает острую сердечную недостаточность, а в наиболее тяжелом случае может привести к летальному исходу. Поэтому каждое эмболическое осложнение требует немедленного медицинского вмешательства и активной терапии.
Причины возникновения тромбоэмболии
Развитие ВТЭО в медицине традиционно объясняется «триадой Вирхова», которая состоит из трех патогенетических компонентов1:
- Травмирование стенки сосудов (эндотелия). Травмы, хирургические операции, катетеризация вен, воспалительные процессы (васкулиты) или атеросклеротические изменения нарушают целостность внутренней оболочки сосудов, что активирует свертывающую систему крови.
- Замедление кровотока (венозный стаз). Длительная иммобилизация (строгий постельный режим, долгие перелеты или поездки, паралич), сердечная недостаточность, ожирение, беременность, а также сдавление вен новообразованиями или беременной маткой вызывают застой крови, что повышает скорость образования тромбов.
- Изменение свойств крови (гиперкоагуляция). Состояния, при которых кровь быстрее сворачивается. Это может быть обусловлено генетическими нарушениями, онкологией, приемом некоторых медикаментов (например, оральных контрацептивов), системными воспалительными заболеваниями, а также обезвоживанием.
Как оценить риски ВТЭО
Правильная оценка риска развития ВТЭО очень важна для разработки комплексных мер профилактики и лечения.
Наиболее значимые факторы риска:
- возраст 60+;
- наличие в истории болезни тромбозов или ВТЭО;
- недавно проведенные хирургические операции;
- переломы костей ног или таза;
- длительная неподвижность, паралич;
- некоторые хронические заболевания;
- ожирение;
- беременность и послеродовой период;
- наследственная или приобретенная тромбофилия;
- применение гормональных препаратов.
Чем больше у человека предрасполагающих факторов, тем выше для него вероятность развития тромбоэмболии. Своевременная и точная оценка помогает выявить пациентов с высоким риском и принять в их отношении профилактические меры, чтобы избежать тяжелых последствий.
Группы риска при ВТЭО
Для повышения эффективности лечения и профилактики ВТЭО пациентов с риском тромбоза разделяют на соответствующие медицинские категории.
- Хирургические пациенты. К этой группе относятся лица, перенесшие обширные хирургические вмешательства, например, эндопротезирование суставов.
- Онкологические больные. Рак сам по себе вызывает гиперкоагуляцию, а если добавить сюда последствия химиотерапии, сдавливание сосудов опухолью, то вероятность тромбоза при онкологии резко возрастает.
- Пациенты с различными травмами, в том числе с переломами нижних конечностей, костей таза, позвоночника.
- Люди, прикованные к постели из-за тяжелого заболевания — инсульта, травмы спины, тяжелой инфекции и др. Малоподвижность провоцирует образование тромбов.
- Лица с генетической предрасположенностью к тромбофилии.
- Отдельная категория — беременные и недавно родившие женщины. Из-за механического давления матки в венах застаивается кровь, а гормональная перестройка организма приводит к изменениям в системе свертывания крови.
- Пациенты с сердечной и легочной недостаточностью, воспалением кишечника, нефротическим синдромом.
- Пожилые люди — возраст служит естественной причиной образования тромбов.
- Высокий индекс массы тела у пациентов с ожирением также повышает риск развития ВТЭО.
- Переболевшие Ковид-19 составляют отдельную группу риска из-за повреждения эндотелия и цитокинового шторма, вызывающего гиперкоагуляцию.
Диагностика тромбоэмболии
Диагностика ВТЭО проводится комплексно и сочетает в себе клиническую оценку, лабораторные тесты и инструментальные исследования5.
- Специалист изучает анамнез пациента, оценивает видимые признаки ТГВ и ТЭЛА, определяет факторы риска. Для систематизации полученных клинических данных и оценки вероятности развития осложнения используются клинические шкалы (например, критерии Уэллса, Женевская шкала и др.)
- При лабораторном исследовании оценивается уровень D-димера — продукта распада фибрина, который повышается при активном образовании тромбов. Нормальный уровень с низкой вероятностью по шкале исключает риск тромбоза, при показаниях 500 нг/мл и более необходимо подтверждение инструментальными методами.
- «Золотым стандартом» подтверждения ТГВ считается ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Для диагностики ТЭЛА применяют компьютерную томографическую ангиографию легочных артерий (КТ-ангиография). Если КТ для пациента неприемлема, используют вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких3.
В редких случаях, когда другие методы не дают однозначного результата, применяется флебография.
Виды терапии ВТЭО
Лечение ВТЭО направлено на остановку роста существующего тромба, растворение его или предотвращение образования новых, а также на снижение риска рецидивов и связанных с ними осложнений.
Основу лекарственной терапии составляют антикоагулянтные препараты — низкомолекулярные гепарины (НМГ) или нефракционированный гепарин (НФГ), которые обеспечивают быстрое антикоагулянтное действие. Длительность лечения всегда индивидуальна, определяется врачом и может составлять от 3 месяцев до постоянного приема.
Прием антикоагулянтов часто совмещают с механическими способами профилактики. Это чулки из эластика или эластичное бинтование. Они создают равномерное внешнее давление на ногу, способствующее нормализации кровотока.
В качестве альтернативы чулкам и бинтам применяют современный инструментальный метод — перемежающуюся пневматическую компрессию нижних конечностей.
Шкалы оценки риска ВТЭО в акушерстве
Оценка риска ВТЭО у беременных и недавно родивших женщин имеет особое значение, потому что их состояние характеризуется наличием как минимум двух причин развития тромбоэмболии — застоя крови и гиперкоагуляции.
В акушерстве и гинекологии не существует единой унифицированной «балльной шкалы» оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений в том же смысле, как, например, шкалы Caprini или Padua для общей хирургии/медицины.
Ведущие международные и национальные организации (RCOG, ACOG, NICE) используют системы оценки риска, построенные на анализе чек-листов и наличии факторов риска, которые затем определяют необходимость и длительность тромбопрофилактики4. По статистике примерно в 0,5-2,2 случаях на 1000 беременностей происходит тромбообразование, после родов риск возрастает в 5-6 раз.
Шкала оценки факторов риска ВТЭО при беременности и в послеродовом периоде была предложена RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologists) в 2015 году. В нее входят 26 пунктов, распределенных по трем группам: предшествующие, акушерские и преходящие факторы риска. По каждому пункту выставляется определенное количество баллов.
Основные факторы риска:
- Наличие в анамнезе предыдущих эпизодов ВТЭО
- Наследственные или приобретенные тромбофилии
- Многоплодная беременность
- Возраст 35+
- Наличие варикозной болезни
- Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)
- Кесарево сечение (плановое или экстренное)
- Ожирение
- Послеродовое кровотечение или инфекция
- Длительная госпитализация во время беременности
Интерпретация результатов по Клиническим рекомендациям МЗ РФ («Венозные тромбоэмболические осложнения в акушерстве и гинекологии», 2017)2
| Сумма баллов | Рекомендуемые профилактические действия |
| В период беременности | |
| 3 | Начать профилактику тромбообразования с 28-ой недели |
| 4 и более | Проводить профилактику тромбоза с первого триместра |
| В послеродовой период | |
| 2 и более | Компрессионный трикотаж или перемежающаяся пневмокомпрессия, низкомолекулярные гепарины (НМГ) в течение 10 дней |
| 3 и более | Компрессионный трикотаж или перемежающаяся пневмокомпрессия, НМГ в течение 6 недель |
Составление таких чек-листов помогает специалистам оценить степень риска развития тромбоэмболии и назначить адекватную профилактику для минимизации вероятности серьезных осложнений у женщины и плода.
Профилактика
Профилактика ВТЭО является одним из наиболее эффективных способов снижения заболеваемости и смертности от этого состояния. Она особенно важна для пациентов, находящихся в группах высокого риска.
Раннее возобновление двигательной активности человека после травм, хирургических операций или строгого постельного режима — основной способ профилактики, предотвращающий застой крови.
Использование градуированных компрессионных чулок или эластичных бинтов активизирует венозный отток в нижних конечностях.
Современный метод перемежающейся пневматической компрессии (ППК): специальные манжеты, надеваемые на голени или бедра, периодически надуваются и сдуваются, имитируя работу мышц и улучшая кровоток3.
Пациентам из группы риска могут назначить профилактические дозы антикоагулянтов. Чаще всего это низкомолекулярные гепарины (НМГ), которые эффективно снижают риск тромбоза с минимальными побочными эффектами.
Также необходимо контролировать сопутствующие хронические заболевания — сахарный диабет, ожирение, сердечную недостаточность и др.
ВТЭО при беременности
Беременность заметно повышает риск развития ВТЭО, который сохраняется и после рождения ребенка, даже у здоровых женщин.
Это обусловлено несколькими причинами:
- Изменение гормонального фона повышает склонность к тромбообразованию.
- Кесарево сечение значительно повышает риск ВТЭО по сравнению с естественными родами.
- Во время родов из-за травмирования сосудов развивается гиперкоагуляция.
- По мере роста и развития плода матка увеличивается в размерах и сдавливает крупные вены таза, что провоцирует венозный стаз в нижних конечностях.
- Снижение физической активности из-за дискомфорта или по медицинским показаниям также вызывает застой крови.
Ведет беременную женщину с высоким риском или уже развившимся ВТЭО не только акушер-гинеколог, но и гематолог, а иногда и сосудистый хирург. Профилактика и лечение должны проводиться с учетом безопасности матери и плода.
Вопросы и ответы
Можно ли полностью вылечить ВТЭО?
Развитие ТГВ или ТЭЛА можно успешно купировать, растворив тромб или предотвратив его дальнейший рост и распространение. Но возможны рецидивы, поэтому требуется длительная антикоагулянтная терапия. Кроме того, могут развиваться хронические осложнения, которые требуют отдельного лечения.
Какие симптомы должны насторожить и заставить немедленно обратиться к врачу?
При тромбозе глубоких вен это внезапная боль, отек, покраснение, ощущение тепла или тяжести в одной конечности (чаще всего ноге). При тромбоэмболии легочной артерии — внезапная одышка, резкая боль в груди (усиливающаяся при вдохе), кашель, учащенное сердцебиение, головокружение, обморок или предобморочное состояние. При появлении любого из этих симптомов необходимо вызвать скорую медицинскую помощь.
Сколько времени обычно занимает лечение ВТЭО?
Длительность лечения индивидуальна и зависит от множества факторов, включая причину тромбоза, наличие рецидивов, а также индивидуальный риск кровотечений. Минимальный курс антикоагулянтной терапии составляет 3 месяца. Решение о длительности лечения всегда принимается врачом на основе тщательной оценки пользы и риска.
