Нарушение ритма сердца: причины, диагностика и лечение

Сердце бьется неровно? Это аритмия. Проще говоря, когда сердце стучит не так, как положено – это и есть нарушение сердечного ритма. Многие думают, что сказав врачу «у меня аритмия», они все объяснили, и тот сразу назначит волшебную таблетку. Но все гораздо сложнее. Виды аритмий очень разнообразны.

Чтобы не углубляться в сложные медицинские термины, мы разделим их на две большие группы. Первая – когда сердце само производит неправильные сигналы. Сюда относятся, например, экстрасистолы (внезапные лишние удары) и тахикардии (слишком быстрое сердцебиение).

Вторая группа – когда сигнал от сердца передается неправильно. Это блокады (сигнал задерживается или вовсе не проходит) и брадиаритмии (слишком медленное сердцебиение).

В чем причины нарушений ритма

Аритмии могут возникать по разным причинам, которые можно разделить на три основные группы:

• Первая группа — кардиальные причины. Это связано с заболеваниями сердца и сосудов. Например, к ним относятся ишемическая болезнь, если сердце не получает достаточно кислорода, гипертония, при которой повышается давление, различные пороки сердца, воспаление сердца либо его оболочки (перикарда) и кардиомиопатия (заболевание сердечной мышцы).
• Вторая группа — экстракардиальные причины. Эти причины связаны с заболеваниями других органов и систем организма. Например, хронический бронхит, проблемы со щитовидной железой или заболевания желудочно-кишечного тракта могут влиять на работу сердца. Кроме того, прием некоторых лекарств также может вызывать аритмии. Токсическое воздействие, например, алкогольное, а также нарушения электролитного баланса в организме (например, недостаток или избыток калия и магния) также относятся к экстракардиальным причинам.
• Третья группа причин — идиопатические. Это случаи, когда не удается установить конкретную причину аритмии. То есть, несмотря на все исследования, причина остается неизвестной.

Таким образом, аритмии могут возникать как из-за проблем непосредственно с сердцем, так и из-за заболеваний других органов, а также по причинам, которые невозможно определить.

Какие факторы повышают риск развития аритмий

Сердце может биться неправильно по разным причинам. Иногда это происходит из-за внешних факторов, которые сильно влияют на организм. Например, сильный стресс, избыток кофеина или других веществ, стимулирующих нервную систему, недосыпание и даже некоторые лекарства могут нарушать ритм сердца. Это называется аритмогенным действием — то есть, эти факторы провоцируют сбои в работе сердца.

Но нарушения ритма могут быть и следствием внутренних причин. В некоторых случаях аритмия — это наследственное заболевание. Генетический дефект передается от родителей к детям и может проявляться, например, как синдром удлиненного интервала QT, который приводит к очень опасному состоянию — желудочковой пируэтной тахикардии (быстрому, нерегулярному сердцебиению).

Кроме того, проблемы с ритмом сердца могут возникнуть из-за неправильного развития сердца еще в период внутриутробного развития плода. Если во время формирования сердца произошли какие-то отклонения, например, появились дополнительные проводящие пути, то это может стать причиной тахикардии (учащенного сердцебиения) — ортодромной или антидромной. Эти виды тахикардии отличаются по тому, как электрический импульс проходит по сердцу.

Таким образом, неправильный ритм сердца может быть вызван как внешними, так и внутренними причинами: от стресса и кофеина до генетических дефектов и пороков развития сердца. В каждом случае необходима консультация врача для установления точного диагноза и назначения соответствующего лечения.

Механизм возникновения сбоев ритма

Сердце — это удивительный мотор, работающий благодаря четырем важным свойствам его клеток:

1. они сами создают электрические импульсы (автоматизм)

2. реагируют на эти импульсы (возбудимость)

3. передают импульсы друг другу (проводимость)

4. и сокращаются (сократимость)

Благодаря этому сердце бьется ритмично: электрические сигналы, возникающие в специальных клетках-«пейсмекерах», распространяются по всему сердцу, заставляя его мышцу сокращаться.

Нарушения сердечного ритма (аритмии) возникают, когда что-то идет не так с созданием или передачей этих электрических сигналов.

Одна из причин — проблемы с основным «пейсмекером» сердца — синусовым узлом. Если он работает слишком быстро, возникает тахикардия (учащенное сердцебиение), а если слишком медленно — брадикардия (замедленное сердцебиение).

Иногда другие части сердца начинают генерировать импульсы, хотя и не должны этого делать. Это называется эктопической активностью. Например, если узел, соединяющий предсердия и желудочки сердца, становится слишком возбудимым, он может начать диктовать ритм, вызывая учащенное сердцебиение.

Еще один механизм — триггерная активность, когда клетки, обычно не генерирующие импульсы, начинают их производить, что приводит к внеочередным сокращениям (экстрасистолиям) и тахикардиям. Другой тип аритмии, связанный с неправильной передачей импульса — это ре-ентри. Здесь сигнал циркулирует по кругу, многократно возбуждая сердце.

Наконец, аритмии могут возникать из-за блокады проведения импульса. Это случается, когда сигнал встречает на своём пути участок повреждённой ткани, например, рубец после инфаркта, который не может передать сигнал дальше. Это прерывает нормальный ритм работы сердца.

Варианты классификации

Сердечные аритмии – это нарушения ритма сердцебиения. Их можно классифицировать по нескольким признакам, что помогает врачам понять причину и выбрать правильное лечение.

Один из способов классификации – по месту возникновения нарушения ритма. Если нарушение происходит в верхней части сердца, выше так называемого атриовентрикулярного узла (это своеобразный «переключатель» между предсердиями и желудочками), то аритмию называют наджелудочковой. Если же нарушение происходит в нижней части сердца – желудочках – это желудочковая аритмия. Представьте себе сердце как многоэтажный дом: наджелудочковые аритмии – это проблемы на верхних этажах, а желудочковые – на нижних.

Другой важный критерий – частота сердцебиений:

• Если сердце бьется слишком быстро (более 90-100 ударов в минуту), это тахикардия.
• Если слишком медленно (менее 50-60 ударов в минуту) – брадикардия.

Тахикардии, в свою очередь, тоже делятся на наджелудочковые и желудочковые. Есть еще подразделение на пароксизмальные и непароксизмальные.

• Пароксизмальные тахикардии начинаются и заканчиваются внезапно, как приступ.
• Непароксизмальные – это когда учащение сердцебиения развивается постепенно, и так же постепенно замедляется.

Брадикардии чаще всего вызваны нарушением проведения электрического импульса по сердцу – это так называемые блокады. Они бывают разных видов:

• синоатриальная блокада (нарушение импульса в самом начале его формирования),
• атриовентрикулярная блокада (нарушение проведения импульса между предсердиями и желудочками),
• межпредсердная и внутрижелудочковая блокады (нарушение проведения внутри предсердий или желудочков).

Более подробно, наджелудочковые аритмии могут включать в себя нарушения ритма в предсердиях или в атриовентрикулярном узле. Желудочковые – в пучке Гиса (специальные проводящие пути в желудочках) или волокнах Пуркинье (ветвях пучка Гиса).

Тахикардии могут быть вызваны либо повышенной активностью клеток сердца, формирующих импульсы (нарушение автоматизма), либо круговым движением электрического импульса (механизм re-entry).

Примеры наджелудочковых тахикардий:

• предсердная тахикардия,
• тахикардия из атриовентрикулярного узла,
• фибрилляция или трепетание предсердий.

Примерами желудочковых тахикардий являются желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков.

Атриовентрикулярные блокады делятся на:

1. первую степень (незначительное замедление проведения)

2. вторую степень (пропускаются некоторые импульсы, различают Мобитц I и Мобитц II)

3. и полную атриовентрикулярную блокаду (полное прекращение проведения импульсов)

Существуют также блокады синоатриального узла (разной степени тяжести) и внутрижелудочковые блокады (блокада правой или левой ножки пучка Гиса, включая их ветви).

Отдельного внимания заслуживает экстрасистолия. Это внеочередные сокращения сердца. Экстрасистолы встречаются очень часто, как у здоровых людей, так и у больных. Они могут вызывать неприятные ощущения, но у здоровых людей обычно не опасны для жизни, в то время как у людей с сердечными заболеваниями могут протекать бессимптомно и быть обнаружены только случайно при обследовании.

Как проявляются аритмии: симптомы и признаки

Сердце может вести себя очень по-разному, и симптомы аритмии сильно отличаются от человека к человеку. Иногда пациент чувствует себя совершенно нормально, а иногда аритмия может привести к обмороку или даже к опасному состоянию, называемому аритмогенным шоком.

Какие же ощущения испытывают люди с аритмией? Все зависит от типа аритмии, от того, насколько человек эмоционально устойчив, и от наличия других заболеваний.

Вот некоторые распространенные жалобы:

• Ощущение замирания сердца: как будто сердце на секунду перестает биться.
• Сильные удары сердца: такие, что их ощутимо чувствуешь в грудной клетке.
• Учащенное сердцебиение (тахикардия): сердце бьется очень быстро.
• Головокружение и потемнение в глазах: кровь недостаточно хорошо поступает к мозгу.
• Одышка и чувство нехватки воздуха: телу не хватает кислорода.
• Слабость и быстрая утомляемость: даже небольшие нагрузки вызывают сильную усталость.
• Потеря сознания (обморок): полная потеря ориентации и контроля над телом.

Кроме этих симптомов, человек может испытывать сильный страх. Важно понимать, что эти симптомы не всегда указывают именно на аритмию. Очень похожие ощущения бывают у людей, страдающих паническими атаками, неврозами или фобиями. В таких случаях симптомы нарушения ритма связаны с психологическим состоянием, а не с болезнью сердца. Это называется психосоматикой, и здесь необходима помощь психотерапевта, а не кардиолога. Только врач сможет определить истинную причину этих симптомов нарушений после тщательного обследования.

Осложнения при приступе аритмии

Представьте себе сердце, работающее как мощный насос. При внезапном приступе пароксизмальной тахикардии – очень быстрого сердцебиения – этот насос, хоть и работает быстро, становится неэффективным. Он начинает перекачивать меньше крови, чем нужно организму за минуту. Из-за этого может резко упасть давление, и человек может потерять сознание. Это происходит потому, что, работающее на пределе сердце само нуждается в большом количестве крови, чтобы получать достаточно кислорода и питательных веществ. Но из-за малого количества перекачиваемой крови, сердце недополучает необходимое. Это подобно машине, которая работает на полном газу, но ей не хватает топлива.

В результате может начаться приступ стенокардии (боли в груди из-за недостатка кислорода в сердечной мышце) или даже инфаркт миокарда – сердечный приступ. Риск особенно высок у людей с суженными сосудами, закупоренными холестериновыми бляшками, которые мешают нормальному кровотоку.

Если очень быстрое сердцебиение (около 120-140 ударов в минуту и выше) длится долго – дни или даже недели – сердце может начать «уставать». Это состояние называется тахикардиомиопатией, при которой сердце слабеет и становится менее эффективным.

Кроме того, некоторые виды аритмий, такие как мерцательная аритмия и трепетание предсердий, повышают риск образования тромбов (сгустков крови) в левом предсердии сердца. Эти тромбы могут отрываться и с током крови попадать в аорту – главный сосуд организма, а затем – в любой орган. Если тромб заблокирует сосуд в мозге, это может привести к ишемическому инсульту – нарушению кровоснабжения мозга, вызывающему серьезные неврологические проблемы.

Наконец, устойчивая желудочковая тахикардия, то есть очень быстрое и неравномерное биение желудочков сердца, длящееся более 30 секунд, в некоторых случаях может перерасти в очень опасные аритмии: трепетание или фибрилляцию желудочков. Эти состояния нарушают нормальную работу сердца настолько сильно, что могут привести к внезапной сердечной смерти.

Как ставят диагноз

Врач, чтобы понять, что происходит, назначит обследование, целью которого станет запись электрической активности вашего сердца во время этих неприятных ощущений (аритмии). Для этого используется несколько методов, отличающихся по сложности и информативности.

Самый простой и распространенный метод — электрокардиография (ЭКГ). Это, можно сказать, «снимок» электрической активности вашего сердца в данный момент. Если ЭКГ сделают во время приступа, то врач сможет увидеть аритмию. Например, если вы почувствовали сильное сердцебиение и вызвали скорую, а бригада успела сделать ЭКГ, то в 80% случаев опытный кардиолог сможет определить тип аритмии. Точно так же ЭКГ будет полезна, если аритмия происходит постоянно — например, при постоянной мерцательной аритмии или частой экстрасистолии. В этих случаях аритмия будет видна на любой ЭКГ.

Но что делать, если аритмия случается не постоянно, а время от времени? В таком случае используют суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру). Вам на тело крепят небольшой прибор с электродами — похожий на небольшой пояс с небольшими круглыми датчиками размером примерно с монету. Этот прибор записывает электрическую активность вашего сердца в течение 1-3 суток. Запись ведётся непрерывно, позволяя захватить даже редкие эпизоды аритмии. Более длительное ношение прибора неудобно, поэтому больше трех дней обычно не используют. Этот метод бесполезен, если аритмия очень редкая, например, раз в месяц или реже.

Для редких аритмий применяют событийный мониторинг. Вам дадут специальный прибор, и вы сами будете нажимать кнопку, когда почувствуете симптомы. Прибор запишет активность сердца только в эти моменты, что позволяет сосредоточиться на эпизодах аритмии, связанных с вашими ощущениями.

Кроме записи электрической активности, врачу нужно оценить и само сердце. Для этого проводят эхокардиографию (ЭхоКГ) — ультразвуковое исследование сердца. ЭхоКГ показывает строение сердца, выявляет возможные структурные изменения, например, увеличение предсердий или желудочков, которые могли привести к аритмии.

Определяя тип аритмии и подбирая эффективное лечение, проводят электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Это более сложный метод, при котором электрическую активность сердца исследуют, иногда даже искусственно вызывая аритмию с помощью электрических импульсов. ЭФИ может быть чреспищеводным (тонкий электрод вводится через пищевод) или инвазивным (электрод вводится в сердце через сосуд).

Если врач предполагает, что аритмия связана с физической нагрузкой, может быть назначен тредмил-тест — исследование на беговой дорожке или велоэргометре. Во время теста врачи следят за вашей ЭКГ и другими показателями, чтобы увидеть, появляется ли аритмия при физическом напряжении.

При обмороках назначается тилт-тест. Вас помещают на специальный стол, который меняет положение вашего тела из горизонтального в полувертикальное. В это время врачи следят за артериальным давлением, ритмом сердца и делают ЭКГ, чтобы определить, связаны ли обмороки с аритмией.

Наконец, при обнаружении фибрилляции исследуют тиреоидные гормоны. Нарушения в работе щитовидной железы могут быть причиной аритмии, и в этом случае может потребоваться дополнительное УЗИ щитовидной железы.

Таким образом, выбор метода обследования зависит от характера и частоты симптомов аритмии. Врач подбирает оптимальный вариант, чтобы получить полную картину состояния вашего сердца и назначить эффективное лечение.

Как лечить

В большинстве случаев, если аритмия не представляет непосредственной угрозы для жизни, врачи сначала назначают простое наблюдение. Это значит, что пациента регулярно осматривают, чтобы следить за состоянием его сердца. В это время важно изменить образ жизни: начать правильно питаться, больше двигаться, отказаться от вредных привычек (курение, алкоголь), снизить стресс. Это помогает многим людям улучшить работу сердца.

Если наблюдения не достаточно, и аритмия продолжает беспокоить, врач может назначить лекарства, которые называются антиаритмическими препаратами. Эти препараты помогают сердцу биться в правильном ритме. Выбор конкретного лекарства зависит от типа аритмии, возраста пациента, и от того, есть ли у него другие заболевания.

Важно понимать, что подбор препаратов – индивидуальный процесс, и то, что помогает одному человеку, может не подойти другому. Кроме антиаритмических препаратов, могут быть назначены и другие лекарства: например, антиагреганты, которые предотвращают образование тромбов (сгустков крови в сосудах), а также препараты для лечения других заболеваний, которые могут влиять на работу сердца.

В самых опасных ситуациях, когда аритмия угрожает жизни пациента, врачи используют немедленные методы помощи. Это могут быть специальные быстродействующие лекарства, вводимые внутривенно. Иногда требуется электрическая дефибрилляция – это контролируемый электрический разряд, который словно «перезапускает» сердце, возвращая его к нормальному ритму.

Если консервативное лечение (лекарства и наблюдение) не помогает, а аритмия остается серьезной проблемой, может потребоваться операция. Чаще всего это установка электрокардиостимулятора (кардиостимулятора). Это небольшое устройство, которое вживляется под кожу. Оно имеет собственный источник питания и электроды, которые соединяются с сердцем. Кардиостимулятор следит за частотой сердечных сокращений и, если она слишком низкая, посылает электрические импульсы, стимулируя сердце биться чаще.

В некоторых случаях, когда у человека бывают внезапные опасные приступы аритмии, ему может быть имплантирован портативный дефибриллятор. Это более сложное устройство, которое не только стимулирует сердце, но и способно при необходимости подать сильный электрический разряд, чтобы восстановить нормальный ритм, предотвращая остановку сердца.

В итоге, лечение аритмии – комплексный процесс, и выбор метода зависит от многих факторов. Врач тщательно оценивает состояние пациента и подбирает наиболее подходящий вариант лечения, стремясь обеспечить ему наилучшее качество жизни и здоровье.

В заключение, профилактика аритмий – это комплексный подход, включающий в себя лечение основных заболеваний сердца и устранение экстракардиальных факторов риска, а также соблюдение здорового образа жизни. Регулярные консультации с врачом-кардиологом и диспансерное наблюдение являются важнейшими компонентами профилактики.

Список литературы

1. Голицын С. П., Костюкевич М. В., и др. Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению желудочковых нарушений ритма сердца и профилактике внезапной сердечной смерти (2022) // ЕКЖ. 2022. №4 (41).

2. 2019 Рекомендации ESC по лечению пациентов с наджелудочковыми тахикардиями // РКЖ. 2020. №7.

3. Царегородцев Д. А., Соколов А. В., Васюков С. С., Берая М. М., Ильич И. Л., Хамнагадаев И. А., Недоступ А. В. Лечение желудочковых аритмий при отсутствии структурной патологии сердца: от рекомендаций к клинической практике // Терапевтический архив. 2017. №12-2.

4. Кушаковский М.С., Гришкин Ю. Аритмии сердца. — СПб.: Фолиант, 2017. — 720 с.

5. Киякбаев Г.К. Аритмии сердца. Основы электрофизиологии, диагностика, лечение, современные рекомендации. — М.: ГЭОТАР, 2014. — 240 с.

6. Steffel J., Verhamme P., Potpara T.S. et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: executive summary // Eur Heart J. — 2018; 39(16): 1330.

7. Steinberg J., Varma N., Cygankiewicz I. Согласованное заключение экспертов ISHNE-HRS 2017 по амбулаторному мониторированию ЭКГ и наружному мониторированию деятельности сердца/телеметрии // Кардиология: новости, мнения, обучения. — 2018. — №1. — С. 16-64.

8. Голицын С.П., Кропачёва Е.С., Майков Е.Б. и др. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости // Кардиол. Вестник. — 2014. — №3.

9. Струтынский А.В., Баранов А.П., Бузин А.Г. Диагностика желудочковых аритмий // Лечебное дело. — 2005. — №4. — С. 49