Содержание
Аннотация
Поиск оптимальных подходов к профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся основной причиной смертности в мире, продолжается. На Российском национальном конгрессе кардиологов 2021 г. эксперты обсудили новые национальные и международные клинические рекомендации по лечению сердечно-сосудистых заболеваний, проанализировали данные об эффективности различных классов антигипертензивных, кардио- и цитопротекторных препаратов и их комбинаций.
Выбор антигипертензивной терапии: не допустить фальстарт
Симпозиум открыла заведующая кафедрой терапии и полиморбидной патологии им. акад. М.С. Вовси ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, вице-президент Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, д.м.н., профессор Ольга Дмитриевна ОСТРОУМОВА. Она рассказала, как правильно подобрать стартовую комбинированную терапию для контроля артериальной гипертензии (АГ).Комбинированная антигипертензивная терапия – одно из основных направлений лечения большинства пациентов с АГ. В современных рекомендациях подчеркивается необходимость назначения комбинированной антигипертензивной терапии уже на старте лечения АГ. С монотерапии антигипертензивными препаратами начинается лечение пациентов 80 лет и старше с АГ, синдромом старческой астении и пациентов с низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. У пациентов с повышенным уровнем артериального давления (АД) выбор комбинированной терапии обусловлен прежде всего многофакторным патогенезом АГ и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и поражений органов-мишеней. Приоритет отдается фиксированным комбинациям блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с диуретиками и антагонистами кальция.
На выбор схемы комбинированной терапии в каждом конкретном случае влияет наличие сопутствующих заболеваний. Таковые имеются у 59,3% больных АГ. У пациентов в возрасте старше 80 лет частота сопутствующих заболеваний достигает 75%.
Как показывает практика, АГ часто сочетается с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Установлено, что 79–83% пациентов с ХСН и сохранной фракцией выброса имеют сопутствующую АГ. При низкой фракции выброса частота выявления АГ составляет 63–68% [1].
Согласно российским клиническим рекомендациям по лечению АГ (2020), больным АГ с сердечной недостаточностью с низкой или сохранной фракцией выброса целесообразно назначение антигипертензивной терапии при уровне АД ≥ 140/90 мм рт. ст. в связи с доказанными преимуществами в отношении снижения сердечно-сосудистой смертности. По мнению экспертов, у пациентов с АГ и ХСН с сохранной фракцией выброса левого желудочка в схему антигипертензивной терапии можно включать все основные лекарственные средства, поскольку ни одно из них не продемонстрировало преимущества перед другими в отношении сердечнососудистых исходов [2].
Пациентам с АГ и ХСН со сниженной фракцией выброса в качестве антигипертензивной терапии рекомендованы блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), при необходимости – бета-блокаторы, диуретики или антагонисты минералокортикоидных рецепторов. При недостаточном контроле уровня АД у пациентов с ХСН и АГ можно рассмотреть вопрос о добавлении к терапии дигидропиридиновых антагонистов кальция для достижения целевого уровня АД. При этом пациентам с АГ и ХСН с сохранной фракцией выброса следует руководствоваться теми же пороговыми и целевыми значениями АД, что и при сниженной фракции выброса.
В структуре полиморбидности у пациентов с АГ часто встречается хроническая болезнь почек (ХБП), особенно при сочетании АГ и ХСН. Наиболее частым сопутствующим заболеванием у больных ХБП является АГ. Среди самых распространенных комбинаций сопутствующих заболеваний у пациентов с ХБП особое место занимают АГ и ожирение, АГ и сахарный диабет, АГ и ишемическая болезнь сердца (ИБС), АГ и фибрилляция предсердий, АГ, ожирение и сахарный диабет [3].
В российских клинических рекомендациях сказано, что АГ – важнейший фактор риска развития и прогрессирования ХБП любой этиологии. Адекватный контроль уровня АД замедляет ее развитие. В свою очередь ХБП считается важным независимым фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе фатальных. Пациентам с ХБП рекомендуется начинать лечение (изменение образа жизни и лекарственная терапия) независимо от наличия сахарного диабета при уровне АД, измеренного в медицинском учреждении, ≥ 140/90 мм рт. ст. Снижать уровень систолического АД (САД) необходимо до 130–139 мм рт. ст. в связи с доказанными преимуществами в отношении уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений. Терапия должна быть индивидуализированной с учетом переносимости и влияния на функцию почек и уровень электролитов [2].
Адекватное снижение САД у пациентов с ХБП обеспечивает замедление снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Блокаторы РААС – препараты первой линии в терапевтической стратегии при наличии альбуминурии высокой степени или протеинурии. Они эффективны в уменьшении выраженности альбуминурии. Всем пациентам с АГ и ХБП в качестве начальной терапии рекомендуется комбинация блокатора РААС с антагонистом кальция или диуретиком (класс рекомендаций – I, уровень доказательности – A).
Пациентам с сердечной недостаточностью или гипертрофией левого желудочка также показаны комбинации блокаторов РААС с блокаторами кальциевых каналов или диуретиками [4].
Назначая антигипертензивную терапию, не следует забывать о профилактике сердечной недостаточности, требующей применения препаратов, способствующих уменьшению выраженности гипертрофии миокарда левого желудочка – одного из маркеров повышенного риска развития сердечной недостаточности на фоне АГ. Применение блокаторов РААС позволяет снижать вероятность развития или прогрессирования ХБП и ХСН.
Ингибиторы АПФ считаются препаратами первой линии у пациентов с АГ и ХСН. Фозиноприл в отличие от других ингибиторов АПФ характеризуется уникальными фармакокинетическими свойствами. Двойной компенсаторный путь выведения делает возможным его применение у пациентов с патологией печени и почек без коррекции дозы. Таким образом, при нормальной функции почек и печени фозиноприл в равной степени выводится через эти органы. При прогрессировании нарушения функции почек увеличивается выведение препарата через печень [5].
У пациентов с хронической почечной недостаточностью наблюдается значительно меньшая кумуляция фозиноприла по сравнению с эналаприлом и лизиноприлом [6]. Фозиноприл обладает доказанной нефропротективной способностью. В многоцентровом рандомизированном исследовании ESPIRAL убедительно показано, что фозиноприл оказывает выраженное нефропротективное действие. В исследовании участвовал 241 пациент с АГ с первичным гломерулонефритом, нефросклерозом, поликистозом почек и повышенным уровнем креатинина. Период наблюдения составил три года.
Первичной конечной точкой были удвоение уровня креатинина и/или потребность в диализе. Вторичные конечные точки – сердечно-сосудистые события, смерть, протеинурия. Начальные дозы фозиноприла и нифедипина составляли 10 и 30 мг соответственно, при необходимости проводили титрование до 30 и 60 мг для достижения оптимального уровня АД. Согласно данным исследования, фозиноприл значительно превосходил нифедипин ГИТС по способности замедлять прогрессирование нарушения функции почек у пациентов с АГ и первичными заболеваниями почек [7].
Как показали результаты метаанализа 38 исследований с участием пациентов с АГ, сахарным диабетом и микроальбуминурией, среди всех антигипертензивных препаратов фозиноприл в комбинации с амлодипином и в монорежиме наиболее эффективно замедляет прогрессирование хронической почечной недостаточности у пациентов с АГ и сахарным диабетом. Кроме того, частота развития кашля на фоне приема фозиноприла меньше, чем при использовании других представителей класса ингибиторов АПФ. Интересно, что комбинация фозиноприла и антагониста кальция амлодипина также характеризуется низким риском развития сухого кашля [8].
Фозиноприл способен эффективно предупреждать дальнейшее прогрессирование атеросклероза и гипертрофии левого желудочка у пациентов с АГ [9].
Опубликованы данные о кардиопротективном эффекте фозиноприла. Фозиноприл значительно уменьшает массу левого желудочка у пациентов с АГ, модифицируя тем самым важный фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [10].
На российском фармацевтическом рынке представлен препарат фозиноприла Фозинап® (ЗАО «Канонфарма продакшн»). Фозинап® оказывает гипотензивное, вазодилатирующее, диуретическое и калийсберегающее действие. Препарат характеризуется высоким индексом липофильности, что позволяет эффективно ингибировать тканевую РААС, обеспечивая высокую органопротекцию. Благодаря особенным фармакокинетическим свойствам Фозинап® значительно реже других ингибиторов АПФ вызывает кашель и другие побочные эффекты.
По словам докладчика, на протяжении многих лет в число основных антигипертензивных препаратов входят петлевые диуретики. Они показаны пациентам с АГ и ХСН с признаками застоя, такими как отеки, влажные мелкопузырчатые хрипы в легких и/или признаки застоя на рентгенограмме, а также больным с АГ и ХБП при СКФ < 30 мл/мин, резистентной АГ.
Сегодня для лечения АГ используют петлевой диуретик торасемид, имеющий ряд преимуществ перед фуросемидом. Основной механизм действия торасемида обусловлен способностью снижать реабсорбцию ионов натрия в восходящем отделе петли Генле, уменьшать объем циркулирующей крови. Торасемид снижает активность РААС, блокирует вазоспазм и угнетает продукцию альдостерона. Кроме того, отличительной особенностью гипотензивного действия торасемида является отсутствие пиков снижения АД и ортостатических реакций. Препарат не оказывает негативного воздействия на циркадные колебания АД. Важно, что на фоне применения торасемида не происходит значимых электролитных сдвигов, он не влияет на обмен кальция и липидов.
При длительном приеме влияние торасемида на уровень калия в плазме крови значительно меньше, чем влияние фуросемида. Функциональное улучшение и более низкая частота аномальных уровней калия в сыворотке крови наблюдаются у пациентов с ХСН, получающих торасемид, по сравнению с пациентами, принимающими фуросемид или другие диуретики. Торасемид безопасен и хорошо переносится пациентами с ХСН [11].
В исследовательских работах доказано, что торасемид метаболически безопаснее гидрохлортиазида у пациентов с АГ. Торасемид является метаболически нейтральным препаратом, который не способствует повышению уровня глюкозы, мочевой кислоты и калия [12].
Таким образом, благодаря наличию антиальдостероновой активности и положительному влиянию на состояние органовмишеней торасемид (Торасемид Канон) признан эффективным препаратом для лечения АГ. Его добавление к схемам терапии АГ ассоциируется с замедлением прогрессирования заболевания, а также с улучшением прогноза пациентов с АГ.
В заключение профессор О.Д. Остроумова подчеркнула, что правильный выбор стартовой комбинации антигипертензивных препаратов позволяет добиться быстрого эффекта, повысить приверженность пациентов лечению.
Артериальная гипертензия в старших возрастных группах. Терапевтические стратегии (заголовок h2) Как отметила профессор кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, д.м.н. Татьяна Владимировна АДАШЕВА, тема лечения АГ остается актуальной и широко обсуждается в современном научном обществе. В 2021 г. в журнале Lancet была опубликована серия работ, посвященных мировым трендам в изучении АГ, ее распространенности, лечения, контроля за период 1990–2019 гг. Исследователи пришли к заключению, что за 30 лет количество больных АГ в мире удвоилось.
Действительно, АГ – одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Среди общемировых тенденций особую озабоченность вызывают показатели недостаточного контроля АГ. Так, 59% женщин с АГ знают о своем заболевании, 47% принимают необходимые лекарственные средства и только 23% достигают контроля АГ. В мужской популяции из 49% больных АГ заболевание контролируют только 18% [13].
Как известно, существуют три главных вопроса гипертензиологии:
1) уровень АД, при котором назначение медикаментозной терапии улучшает исходы (когда начинать терапию?);
2) целевой уровень АД, достижение которого улучшает исходы при назначении медикаментозной терапии (до какого уровня снижать?);
3) препараты выбора для улучшения специфических исходов (какие лекарственные средства использовать?) [14]. Различные рекомендации по лечению АГ по-разному интерпретируют ответы на эти вопросы, причем особенно остро стоят вопросы о начале терапии и целевых значениях АД у пациентов старшей возрастной группы.
В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, люди 60–74 лет считаются пожилыми. На 75–90 лет приходится старческий возраст, 90 лет и более – возраст долголетия.
В рекомендациях по лечению АГ Европейского общества гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) 2013 г. предложено у пожилых пациентов младше 80 лет с САД ≥ 160 мм рт. ст. снижать его до 150–140 мм рт. ст. У пациентов старше 80 лет с САД ≥ 160 мм рт. ст. также целесообразно снижать САД при условии удовлетворительного физического и психического состояния, хорошей физической и ментальной переносимости лечения.
В 2018 г. рекомендации ESH/ESC были пересмотрены. Представители возрастной группы 65–79 лет оказались в группе достаточно жесткого контроля АГ. Инициация терапии рекомендована уже при САД ≥ 140 мм рт. ст. [4] В рекомендациях определен новый целевой диапазон АД. Первичная цель лечения для всех пациентов – уровень АД 140/90 мм рт. ст. Если лечение хорошо переносится, следует стремиться к достижению уровня САД 120–130 мм рт. ст. Целевой уровень САД у пациентов 65 лет и старше составляет 130–139 мм рт. ст. Здесь и начинаются разночтения. Среди медицинских сообществ нет консенсуса в отношении определения пожилого и старческого возраста. Например, в руководстве American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) пожилым считается возраст старше 65 лет, а в рекомендациях Canadian Hypertension Education Program (CHEP) – старше 50 лет. Инициировать антигипертензивную терапию пожилым пациентам эксперты ACC/AHA и CHEP рекомендуют при САД ≥ 130 мм рт. ст., а целевым САД считают < 130 и ≤ 120 мм рт. ст. соответственно. В свою очередь Американская коллегия врачей (ACP) и Американская академия семейных врачей (AAFP) пожилым называют возраст старше 60 лет и рекомендуют считать целевыми значениями САД < 150 мм рт. ст.
В европейских рекомендациях по лечению АГ 2018 г., равно как и в российских национальных рекомендациях, заложены механизмы индивидуализации. Так, у пожилых пациентов необходимо тщательно мониторировать развитие нежелательных явлений, а у очень пожилых и/или хрупких (синдром старческой астении) – начинать лечение с монотерапии.
В 2021 г. ESC подготовлено руководство по профилактике АГ, в котором в очередной раз изменилась градация пациентов по возрасту: 18–69 лет, старше 70 лет. Пациентам старше 70 лет рекомендовано снижение уровня САД с 140 до 130 мм рт. ст. при переносимости терапии.
Показатели диастолического АД (ДАД) должны быть менее 80 мм рт. ст. у всех пациентов15. Конечно, отсутствие единого подхода к разделению больных по возрасту усложняет ведение пациентов с АГ пожилого и старческого возраста в реальной практике.
Важно учитывать принципы антигипертензивной фармакотерапии у пожилых больных. В ряде случаев пожилым пациентам с АГ противопоказано снижать АД до физиологического уровня в силу возрастных изменений почек, нарушения барорефлекса, высокой жесткости сосудов, атеросклероза. У таких пациентов значительно повышается риск развития серьезных побочных эффектов терапии. Поэтому у больных старше 80 или хрупких пациентов начинать антигипертензивное лечение надо с монотерапии.
Эффективность интенсивных подходов к терапии АГ в старшей возрастной группе оценивали в клинических рандомизированных исследованиях. В исследованиях SPRINT и HYVET изучали эффективность и безопасность активной терапии АГ у пожилых пациентов. Показано, что более интенсивная антигипертензивная терапия снижает частоту фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин независимо от статуса хрупкости [16, 17].
Несмотря на убедительные данные, экстраполяция таких результатов на очень пожилых и хрупких пациентов в реальной клинической практике затруднительна. У очень пожилых пациентов прогностическое значение АД и баланс «риск – польза» антигипертензивной терапии не определены.
В пожилом возрасте часто встречается ортостатическая и постпрандиальная гипотония, которая ассоциируется с отсутствием амортизирующего действия барорефлекса вследствие дегенеративных и атеросклеротических изменений дуги аорты и повышает риск возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, а также смерти от всех причин.
Тем не менее анализ данных исследования SPRINT показал, что ортостатическая гипотензия не является основанием для снижения доз антигипертензивных препаратов даже в группе низкого целевого уровня АД и не ассоциируется с более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний [18].
В исследовании STEP STUDY, результаты которого были опубликованы в 2021 г., участвовали 8511 пациентов в возрасте 60–80 лет. Медиана наблюдения составила 3,34 года. Пациенты были случайным образом разделены на группы интенсивного и стандартного лечения. По данным авторов, у пожилых пациентов с АГ на фоне интенсивного лечения с целевым значением САД от 110 до < 130 мм рт. ст. частота сердечно-сосудистых событий была ниже, чем на фоне стандартного лечения с целевым значением САД от 130 до < 150 мм рт. ст. [19].
В метаанализе 51 рандомизированного клинического исследования с участием 354 707 пациентов изучали эффективность антигипертензивной терапии в снижении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти в зависимости от уровня АД и возраста. Установлено, что фармакологическое снижение уровня АД эффективно в пожилом возрасте, без каких-либо доказательств того, что относительное снижение риска для предотвращения основных сердечно-сосудистых событий зависит от уровня САД и ДАД при рандомизации до менее 120/70 мм рт. ст. Поэтому фармакологическое снижение уровня АД следует рассматривать независимо от возраста с исключением возрастных пороговых значений уровня АД из международных рекомендаций20.
Исходя из сказанного, можно сделать вывод, что подходы к антигипертензивной терапии пациентов пожилого и старческого возраста требуют четкого определения баланса риска и пользы с учетом индивидуального биологического возраста. Перед назначением лечения пожилые пациенты должны быть обследованы на предмет наличия синдрома старческой астении (скорость походки, шкала физического функционирования). В каждом конкретном случае необходимо принимать во внимание переносимость лечения.
Кроме того, терапевтические стратегии снижения АД у пожилых и очень пожилых пациентов зависят от таких показателей, как сохраненное или утраченное функционирование, утрата автономности. Общие правила для лечения пациентов с АГ старше 80 лет сводятся к следующему: не использовать в первой линии терапии бета-блокаторы, избегать применения альфа-блокаторов, агонистов адренергических рецепторов из-за потенциальных побочных нежелательных эффектов (дезориентация, сонливость, депрессия, гипотензия, головокружение и др.). Итак, у пациентов старше 80 лет или хрупких пациентов пожилого возраста лечение АГ можно начинать с монотерапии, желательно с препаратов однократного приема с суточным действием и минимальным количеством побочных эффектов.
Одними из эффективных антигипертензивных препаратов являются сартаны, направленные на подавление активности ангиотензина II. Сартаны наиболее безопасные среди антигипертензивных средств. В повседневной клинической практике в лечении пожилых пациентов с АГ используется кандесартан (Ангиаканд®, ЗАО «Канофарма продакшн»). Показаниями к его применению в качестве дополнительной терапии к ингибиторам АПФ или при непереносимости ингибиторов АПФ являются не только АГ, но также ХСН и нарушение систолической функции левого желудочка.
Кандесартан (Ангиаканд®) характеризуется необратимым и самым длительным связыванием с АТ1 -рецепторами среди сартанов, что коррелирует с длительностью действия. Эти преимущества препарата имеют принципиальное значение в лечении пожилых больных АГ, которым свойственна полипрагмазия. Однократный прием антигипертензивного препарата повышает приверженность пациентов терапии.
Результаты исследования по применению препарата Ангиаканд® у пациентов старше 65 лет продемонстрировали мягкое отсроченное действие препарата. Начало антигипертензивного действия отмечалось через два часа после приема, максимальный антигипертензивный эффект – через четыре недели [21].
По данным шведского национального регистра, включающего 14 100 пациентов с АГ, наряду с выраженным долгосрочным антигипертензивным действием кандесартан обладает органопротективными свойствами. По сравнению с лозартаном кандесартан ассоциируется с более низким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточности, сердечных аритмий, заболеваний периферических артерий. Кроме того, на фоне терапии кандесартаном у пациентов с АГ снижаются показатели смертности от сердечнососудистых причин. Таким образом, опыт клинического применения кандесартана свидетельствует о его доказанной высокой эффективности при АГ, в том числе у пациентов с ХСН [22].
В других исследованиях выявлены нейропротективные эффекты кандесартана. Установлено, что кандесартан восстанавливает церебральный кровоток, оказывает противовоспалительное действие на микроглию, уменьшает объем повреждения и улучшает когнитивные функции [23].
Подводя итог, профессор Т.В. Адашева отметила, что при выборе антигипертензивных препаратов, в частности дженериков, необходимо учитывать их клиническую эффективность, качественные характеристики и показатели биоэквивалентности оригинальному препарату. Ангиаканд® (кардесартан), полностью биоэквивалентный оригинальному препарату кандесартана, доказал эффективность и безопасность при АГ, в том числе у пациентов старшей возрастной группы.
Фармакотерапия стабильной ишемической болезни сердца: победа над стенокардией без потерь (заголовок h2) Проблемам лечения стабильной ИБС был посвящен доклад генерального секретаря Российского кардиологического общества, ученого секретаря ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, д.м.н., профессора Александра Олеговича НЕДОШИВИНА. По его словам, в клинической практике встречаются шесть наиболее частых сценариев хронических коронарных синдромов:
1) пациенты с предполагаемой ИБС и «стабильными» симптомами стенокардии и/или одышкой;
2) с вновь возникшей ХСН или дисфункцией левого желудочка и предполагаемой ИБС;
3) со стабилизировавшимися симптомами менее одного года после острого коронарного синдрома или с недавней реваскуляризацией;
4) пациенты более одного года после первичной постановки диагноза ИБС или реваскуляризации;
5) больные со стенокардией, предполагаемый механизм которой вазоспазм или микрососудистое поражение;
6) бессимптомные пациенты, у которых ИБС выявлена при скрининге.
Кроме того, у пациентов с ИБС может иметь место коморбидность, в частности хроническая обструктивная болезнь легких, облитерирующее заболевание сосудов нижних конечностей или патология желудочно-кишечного тракта. Очевидно, что подходы к фармакотерапии таких пациентов зависят от наличия сопутствующих состояний. В 2019 г. были опубликованы рекомендации ESC по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов.
Исходя из современных представлений, при лечении ИБС следует переходить от стандартного подхода «первая-вторая линия» к пошаговому алгоритму с учетом характеристик пациента. Как и в предыдущих руководствах, в указанных рекомендациях остается деление на препараты первой и второй линии. Подобное деление условно и не означает хронологию назначения препаратов. К препаратам первой линии относят бета-адреноблокаторы и/или антагонисты кальция для контроля частоты сердечных сокращений и симптомов. Если симптомы стенокардии не контролируются с помощью бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция, решают вопрос о назначении комбинации бетаадреноблокатора и дигидропиридинового антагониста кальция. Нитраты длительного действия должны рассматриваться как препараты второй линии, если начальная терапия бетаадреноблокаторами и недигидропиридиновыми антагонистами кальция противопоказана, плохо переносится или неэффективна.
Никорандил, ранолазин, ивабрадин и триметазидин считаются препаратами второй линии для снижения частоты стенокардии и улучшения переносимости физической нагрузки у лиц с противопоказаниями к применению или непереносимостью бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция или нитратов длительного действия либо недостаточным контролем симптомов на фоне их применения.
Отдельным пациентам в первой линии (в зависимости от частоты сердечных сокращений, АД и переносимости) назначают комбинацию бета-адреноблокатора или антагониста кальция с препаратами второй линии (ранолазин, никорандил, ивабрадин или триметазидин). Таким образом, алгоритм лечения стабильной ИБС зависит от клинической ситуации и адаптируется для каждого пациента. Среди препаратов для лечения ИБС особое место занимает триметазидин с миокардиальным цитопротекторным эффектом. Триметазидин оказывает фармакологическое воздействие на процессы образования, транспорта и утилизации энергии в миокарде с целью предотвращения гибели, нарушения структуры и функции кардиомиоцитов в условиях ишемии/реперфузии.
Триметазидин селективно ингибирует длинноцепочечную 3-кетоацил СоАтиолазу, улучшая метаболический статус ишемизированного миокарда. Он увеличивает эффективность продукции аденозинтрифосфата в сердце за счет подавления окисления жирных кислот и последующего увеличения окисления глюкозы. Переключение субстратного окисления сохраняет функцию сердца. Таким образом, триметазидин снижает дефицит кислорода и защищает клетки миокарда от негативных последствий ишемии.
В последние два десятилетия проведено множество исследований эффективности и безопасности триметазидина. В рандомизированном двойном плацебоконтролируемом исследовании оценивали антиангинальную эффективность и безопасность стандартной и высокой доз триметазидина у пациентов с ХСН. Получены данные об эффективности и переносимости препарата. На фоне лечения триметазидином у пациентов с ХСН достоверно повышалась переносимость физических нагрузок [24].
В рамках проведения открытой постмаркетинговой национальной наблюдательной программы ВЫБОР-2 оценивали влияние терапии триметазидином на частоту приступов стенокардии и количество приемов нитроглицерина в неделю [25]. Установлено, что уже через две недели терапии триметазидином уменьшились частота приступов стенокардии, количество приемов нитроглицерина. Число больных со стенокардией I функционального класса (ФК) увеличилось в шесть раз, тогда как число больных со стенокардией III ФК уменьшилось в четыре раза. Кроме того, на фоне применения триметазидина возросла переносимость физических нагрузок и снизилась выраженность одышки.
Препарат отечественного производства Депренорм® ОД (триметазидин) имеет оригинальную лекарственную форму – таблетки 70 мг с пролонгированным высвобождением, предназначенные для однократного использования. Новейшая технология производства обеспечивает равномерное распределение активного вещества в объеме гидрофильного матрикса. При контакте с секретом желудочно-кишечного тракта матрикс набухает и образуется гель. Действующее вещество медленно высвобождается в кровь.
При лечении больных ИБС особое внимание уделяется не только выбору препарата, но и его дозе, режиму и длительности применения. Однократный прием препарата способствует длительной терапии ИБС.
В исследовании оценивали клиническую эффективность новой формы триметазидина для однократного приема в сутки (Депренорм® ОД 70) у больных ИБС и стабильной стенокардией. Результаты исследования продемонстрировали уменьшение количества приступов стенокардии и потребности в нитратах на фоне применения препарата Депренорм® ОД 70. При этом у пациентов на фоне лечения возросла переносимость физических нагрузок и снизился ФК стенокардии по данным нагрузочных проб [26].
Препарат Депренорм® демонстрирует полную био- и терапевтическую эквивалентность оригинальному препарату, а также отличается более низкой стоимостью [27].
В ряде исследований анализировали место триметазидина в схеме лечения пациентов с острым инфарктом миокарда. Показано, что триметазидин улучшает клинические исходы у пациентов с острым инфарктом миокарда за счет значительного снижения смертности от всех причин и числа сердечно-сосудистых осложнений в течение 12 месяцев [28].
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и коронарное шунтирование остаются вариантом лечения у пациентов, не отвечающих на оптимальную медикаментозную терапию. Однако, по данным наблюдений, у пациентов после ЧКВ и коронарного шунтирования может выявляться стенокардия и развиваться рецидив ишемии миокарда. Показано, что в течение двух лет после планового ЧКВ рецидив ишемии (стенокардия, сочетание стенокардии и безболевой ишемии, безболевая ишемия) отмечается в 33% случаев [29]. Поэтому важную роль в защите миокарда от повреждений вследствие ишемии и реперфузии играет назначение препаратов цитопротективного действия перед, во время и после процедуры реваскуляризации миокарда.
Кардиопроективный эффект триметазидина при ЧКВ и коронарном шунтировании доказан в многочисленных клинических рандомизированных исследованиях.
В одном из проспективных контролируемых рандомизированных исследований применение триметазидина у 500 пациентов с ИБС и сахарным диабетом после ЧКВ сопровождалось достоверным уменьшением рецидивов стенокардии [30].
По данным российских кардиологов, при использовании триметазидина у больных ИБС после ЧКВ со стентированием в пять раз снижается количество эпизодов безболевой ишемии по сравнению со стандартной терапией [31].
Результаты клинических исследований подтвердили целесообразность использования миокардиального цитопротектора триметазидина в комплексной терапии больных ХСН. По данным российских исследований, применение триметазидина в терапии ХСН сопровождается заметным клиническим эффектом, снижением выраженности клинических проявлений ХСН и улучшением сократительной функции левого желудочка. Препарат обладает хорошей переносимостью и значительно улучшает качество жизни пациентов [32].
Результаты рандомизированного плацебоконтролируемого исследования свидетельствуют об улучшении показателей, характеризующих сократительную функцию миокарда левого желудочка, у пациентов с ишемической кардиомиопатией и сахарным диабетом на фоне лечения триметазидином [33].
Интерес представляют результаты исследования КАРДИОКАНОН, в котором сравнивали эффективность и безопасность двух вариантов комбинированной терапии, основанной на применении оригинальных препаратов и их дженериков у пациентов с ИБС. В рамках исследования оценивали сравнительную эффективность и безопасность триметазидина 35 мг – оригинального препарата Предуктал® МВ или дженерика ЗАО «Канонфарма продакшн» Депренорм® ОД. Результаты исследования показали отсутствие существенных различий между оригинальным препаратом и дженериком. Более того, препарат Депренорм® ОД продемонстрировал преимущество перед оригинальным препаратом по частоте назначения в клинической практике [27].
Завершая выступление, профессор А.О. Недошивин отметил, что полученные данные об эффективности и безопасности триметазидина позволяют рекомендовать его для длительного лечения пациентов с ИБС, стенокардией, в том числе пациентов с сопутствующими коморбидными заболеваниями.
