Коморбидный пазл: ключ к здоровью пациента

Резюме

С 19 по 21 ноября 2025 г. в Москве проходил юбилейный, 20-й, Национальный конгресс терапевтов, организатором которого выступило Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ). В рамках конгресса компанией «Канонфарма продакшн» был проведен симпозиум «Коморбидный пазл: ключ к здоровью пациента». Сквозной темой симпозиума стала артериальная гипертензия как системный дестабилизирующий фактор, запускающий или усугубляющий поражение головного мозга, почек, сосудов и печени. Детализирована связь между уровнем артериального давления и риском развития когнитивных нарушений, обоснована необходимость выбора антигипертензивных препаратов с церебропротективным потенциалом. Отдельно артериальная гипертензия представлена как центральный элемент коморбидности, требующий круглосуточного контроля давления и защиты органов-мишеней. Особое внимание уделено вопросам вторичной профилактики у пациентов с уже состоявшимися сердечно-сосудистыми событиями. Представление о коморбидности расширено включением неалкогольной жировой болезни печени как обязательного компонента метаболического синдрома, напрямую влияющего на кардио­васкулярный прогноз.

Ключевые слова: коморбидность, артериальная гипертензия, когнитивные нарушения, метаболический синдром, неалкогольная жировая болезнь печени, комплаентность.

Для цитирования: Остроумова О.Д., Кочетков А.И., Полунина Т.Е. Коморбидный пазл: ключ к здоровью пациента (пострелиз). РМЖ. 2026;2:60-71. DOI: 10.32364/2225-2282-2026-2-12.

Введение

С 19 по 21 ноября 2025 г. в Москве, на площадке международного выставочного центра «Крокус Экспо», проходил юбилейный, 20-й, Национальный конгресс терапевтов, организатором которого выступило Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ). Мероприятие, проводимое ежегодно с 2006 г., было посвящено памяти Анатолия Ивановича Мартынова — выдающегося российского врача-терапевта, физиолога, академика РАМН, заслуженного врача РСФСР и заслуженного деятеля науки Российской Федерации.

Конгресс объединил свыше 5 тыс. ведущих специалистов из России и зарубежных стран — терапевтов, врачей общей практики, гастроэнтерологов, пульмонологов, кардио­логов, гепатологов, эндокринологов, нефрологов, ревматологов, а также врачей функциональной и лабораторной диа­гностики, инфекционистов и клинических фармакологов, руководителей и организаторов здравоохранения.

Активное участие в научной повестке конгресса приняла компания «Канонфарма продакшн», выступившая организатором симпозиума «Коморбидный пазл: ключ к здоровью пациента». Мероприятие, состоявшееся 21 ноября под председательством профессора О.Д. Остроумовой, стало наглядным подтверждением приверженности компании принципам доказательной медицины и ее вклада в развитие клинической практики ведения коморбидных пациентов.

Открыла симпозиум О.Д. Остроумова, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси ФГБОУ ВО РМАНПО Мин­здрава России, докладом «Комплексный подход к ведению пациентов с артериальной гипертензией, когнитивными и астеническими нарушениями».

Комплексный подход к ведению пациентов с артериальной гипертензией, когнитивными и астеническими нарушениями.

Артериальная гипертензия (АГ) признана ведущим фактором риска развития широкого спектра осложнений, включая коронарные, почечные и цереброваскулярные нарушения, у лиц различных возрастных групп. Особый вклад вносит отсутствие антигипертензивной терапии, что повышает риск осложнений приблизительно в 1,5 раза [1]. В последнее время активно обсуждается роль АГ как фактора риска развития когнитивных нарушений и деменции. Наиболее выраженный риск отмечается при возникновении АГ в среднем возрасте (40–59 лет), когда наблюдается практически экспоненциальный рост вероятности когнитивного снижения. В возрастной группе 60–69 лет также сохраняется четкая зависимость между уровнем как систолического (САД), так и диастолического артериального давления (ДАД) и риском деменции. У пациентов старше 70 лет эта взаимосвязь становится менее выраженной из-за присоединения других факторов риска, прежде всего нейродегенеративных процессов. АГ увеличивает риск развития как сосудистых когнитивных нарушений и сосудистой деменции, так и болезни Альцгеймера (рис. 1) [2].

Прослеживается линейная связь уровня САД с риском деменции и болезни Альцгеймера, а для ДАД характерна U-образная зависимость: риск возрастает как при высоких, так и при низких значениях (рис. 2) [3]. В связи с этим в клинических рекомендациях установлен порог ДАД не ниже 70 мм рт. Ст

Согласно клиническим рекомендациям по лечению АГ когнитивные нарушения рассматриваются как клиническое проявление поражения головного мозга — органа-мишени при АГ [4]. Инструментально это подтверждается данными магнитно-резонансной томографии (МРТ): поражение белого вещества, лакунарные инфаркты, лейкоареоз (гиперинтенсивные изменения белого вещества), а также микрокровоизлияния в количестве четырех и более [5].

Существуют различия в клинических проявлениях сосудистых когнитивных нарушений и болезни Альцгеймера. Для болезни Альцгеймера, которая относится к амнестическому типу, характерно первичное и выраженное нарушение памяти: пациенты с трудом запоминают новую информацию и не могут ее воспроизвести. При сосудистых когнитивных нарушениях в первую очередь страдают внимание и управляющие (исполнительные) функции, а нарушения памяти носят иной характер: пациенты относительно хорошо запоминают, но испытывают трудности при вспоминании. Дополнительными дифференциальными признаками сосудистых когнитивных нарушений являются наличие симптомов сосудистой депрессии, а также нарушения походки и равновесия, которые обычно отсутствуют при болезни Альцгеймера на ранних стадиях (табл. 1). Оба типа деменции имеют тяжелые последствия для пациента, однако сосудистая деменция часто сопровождается более выраженным функциональным снижением из-за двигательных нарушений^[1].

Актуальные клинические рекомендации по когнитивным нарушениям (2024) подчеркивают важность вторичной профилактики прогрессирования когнитивного дефицита. Для этого необходима оптимизация АД с подбором антигипертензивной терапии в соответствии с современными терапевтическими стандартами. Немедикаментозные меры включают оптимальную физическую активность (с учетом двигательных возможностей пациента), соблюдение здоровой («средиземноморской») диеты и регулярный когнитивный тренинг¹.

Данные исследований подтверждают, что антигипертензивная терапия достоверно снижает риск развития деменции. Метаанализ пяти рандомизированных контролируемых исследований и ряда проспективных наблюдательных исследований демонстрирует значимый профилактический эффект [6]. При этом возникает вопрос о наличии различий в церебропротективном потенциале различных классов антигипертензивных препаратов. Согласно современным данным лидерами в отношении защиты когнитивных функций являются блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны) и антагонисты кальция [7, 8]. Что касается блокаторов ренин-ангиотензин-альдестероновой системы (РААС), то для ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) было показано, что положительное влияние на когнитивные функции в большей степени свойственно тем препаратам, которые способны проникать через гематоэнцефалический барьер. К таким препаратам относятся: каптоприл, фозиноприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл и трандолаприл [7–9].

Особого внимания заслуживает исследование SCOPE (Study on COgnition and Prognosis in the Elderly), в котором изучался кандесартан — сартан, проникающий через гематоэнцефалический барьер. В исследовании участвовали пожилые пациенты с АГ, разделенные на две группы: одна получала терапию на основе кандесартана (в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами), другая — любую другую антигипертензивную терапию (контрольная группа, максимально приближенная к реальной клинической практике). Результаты показали не только достоверное снижение риска инсультов в группе кандесартана, но и положительное влияние на когнитивные функции. У пациентов, получавших кандесартан, не наблюдалось прогрессирования когнитивного снижения по шкале MMSE (Mini-Mental State Examination) в течение примерно четырех лет наблюдения, в то время как в контрольной группе отмечалось постепенное ухудшение. Более того, в группе кандесартана было зафиксировано меньшее снижение внимания, эпизодической памяти и скорости познания [10, 11].

Метаанализы, сравнивающие различные классы антигипертензивных препаратов, подтверждают преимущество сартанов перед β-блокаторами, диуретиками и иАПФ в отношении снижения риска деменции. Различия с антагонистами кальция были статистически незначимыми [12]. Церебропротективный эффект сартанов проявляется в снижении риска развития деменции, болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Важно отметить, что этот эффект имеет кумулятивный характер: чем дольше пациент принимает сартаны (особенно более четырех лет), тем более выраженной становится защита когнитивных функций, что справедливо как для сосудистых, так и для нейродегенеративных нарушений [13].

Коррекция основных факторов риска (в первую очередь адекватный контроль АД) является фундаментальной, но не всегда достаточной мерой для надежной профилактики деменции. При наличии когнитивных нарушений необходимо применение спе­ци­фической фармакотерапии, направленной на улучшение когнитивных функций. К таким препаратам относятся ингибиторы ацетилхолинэстеразы, мемантин, а также различные ноотропные, метаболические и вазоактивные средства [14]. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы в первую очередь показаны при болезни Альцгеймера и смешанной деменции, в то время как мемантин обладает несколько большей эффективностью при сосудистой деменции. Важно, что эти препараты применяются не только при деменции, но и на стадии умеренных когнитивных нарушений [5].

Среди ноотропных и метаболических препаратов особое место занимает холина альфосцерат — центральный холиностимулятор, предшественник ацетилхолина и фосфатидилхолина² [5]. В его составе содержится около 40% метаболически защищенного холина. Холин является незаменимым веществом, практически не синтезирующимся в организме, и его дефицит быстро развивается в условиях гипоксии и ишемии головного мозга2. Препарат используется для патогенетической терапии когнитивных нарушений при холинергическом дефиците в комплексной терапии сосудистой деменции, умеренных сосудистых когнитивных нарушений, в том числе смешанного генеза. Он может также использоваться в качестве адъювантной терапии при болезни Альцгеймера (на стадии легкой и умеренной деменции) [5]. На российском рынке представлен препарат холина альфосцерата под торговым названием Холитилин® — биоэквивалент оригинального лекарственного средства. Показаниями к его применению являются когнитивные нарушения, а также поведенческие и аффективные расстройства в пожилом возрасте (эмоциональная лабильность, повышенная раздражительность, старческая псевдомеланхолия). Препарат положительно влияет на передачу нервного импульса и функцию рецепторов, способствуя улучшению когнитивных функций. Рекомендуется начинать терапию с парентеральной формы (1000 мг/сут в/м) или в/в в течение 10 дней, что позволяет достичь более быстрого и выраженного эффекта, особенно у пациентов с выраженными нарушениями, с последующим переходом на пер­оральный прием (400 мг 2–3 р/сут на протяжении 3–6 мес.)2.

Еще одним перспективным комбинированным препаратом является Винпотропил®, в состав которого входят винпоцетин и пирацетам. Эта уникальная комбинация, не имеющая прямых аналогов, обеспечивает синергичное действие: винпоцетин улучшает мозговой кровоток и микроциркуляцию, обладает антигипоксическим и антиагрегантным действием, а пирацетам оказывает ноотропное и нейропротективное влияние. Препарат выпускается в форме делимых таблеток. Винпотропил® показан для симптоматического лечения интеллектуально-мнестических нарушений, последствий ишемического инсульта, вертебро-базилярной недостаточности, сосудистой деменции, дисциркуляторной энцефалопатии и других состояний. Рекомендуемая дозировка и длительность курса варьируются в зависимости от тяжести когнитивных нарушений: от 2–3 нед. до 6 мес. Препарат хорошо зарекомендовал себя в терапии как сосудистых, так и нейродегенеративных когнитивных нарушений, особенно на поздних стадиях умеренных когнитивных расстройств и при деменции [15–17].

Отдельного внимания заслуживает препарат МексиВ 6®, представляющий собой фиксированную оригинальную комбинацию этилметилгидроксипиридина сукцината (ЭМГПС) и витамина В6 (пиридоксина). ЭМГПС — это мультимодальное действующее вещество с выраженным антигипоксическим, антиоксидантным, анксиолитическим и мембраностабилизирующим действием [18, 19]. Витамин В6 выступает в качестве мощного метаболика, кофактора синтеза ключевых нейромедиаторов (γ-аминомасляной кислоты, серотонина) и способствует уменьшению оксидативного стресса. Комбинация этих компонентов обеспечивает синергичный эффект: активацию обменных процессов в условиях гипоксии, улучшение микроциркуляции и метаболизма головного мозга, а также потенцирование анксиолитического действия. МексиВ 6® является препаратом выбора для терапии пациентов с додементными (легкими и умеренными) когнитивными нарушениями, хронической ишемией мозга, астено-невротическими и тревожными расстройствами, подвергающихся хроническому стрессу. Его можно применять как в монотерапии, так и в комбинации с другими ноотропными средствами (например, активно изучалось его применение с препаратом Винпотропил®) [20].

Клинические исследования подтверждают высокую эффективность как монотерапии этими препаратами, так и их комбинированного применения. В исследовании с участием пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и додементными когнитивными нарушениями терапия препаратом Винпотропил® (в дозировке 5 мг винпоцетина + 400 мг пирацетама 3 р/сут) в течение 3 мес. привела к значимому регрессу субъективных симптомов: головной боли (на 55%), головокружения (на 57%), шума в голове (на 53%), утомляемости (на 53%), нарушений памяти (на 39%) и сна (на 53%). Препарат характеризовался хорошей переносимостью [17].

Наблюдательная программа по изучению комбинированной терапии МексиВ 6® и Винпотропил® у пациентов с хронической ишемией мозга продемонстрировала выраженный положительный эффект. Терапию начинали с приема МексиВ 6®, а на втором месяце к нему добавляли Винпотропил® [20]. Результаты показали достоверное улучшение по всем оцениваемым шкалам: шкале самочувствия, активности и настроения, Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA), шкале астении (MFI-20) и госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS). Отмечено значимое уменьшение выраженности астенических, тревожных и депрессивных симптомов, а также улучшение когнитивных функций. Важно, что 93% пациентов отметили улучшение самочувствия уже через 2 нед. терапии МексиВ 6®, а через 1 мес. этот показатель достиг 100% [20].

Ведение пациентов с когнитивными нарушениями невозможно без учета астенического синдрома, который значительно снижает качество жизни. Астения, понимаемая как патологическая усталость и истощаемость, является частым спутником хронической цереброваскулярной патологии, последствий инсульта, гипоксии. Она проявляется широким спектром симптомов: физических (мышечная слабость, снижение выносливости), интеллектуальных (снижение внимания, памяти), психологических (эмоциональная лабильность, снижение мотивации) (рис. 3) [21].

Для диа­гностики астении удобна Субъективная шкала оценки астении MFI-20 [22].

Препараты, обладающие антиастеническим действием (такие как МексиВ 6® и комбинации на его основе), играют критическую роль в комплексной терапии, так как улучшение самочувствия и снижение утомляемости напрямую влияют на функциональную независимость пациента и его приверженность лечению.

Продолжил симпозиум А.И. Кочетков, к.м.н., доцент, доцент кафедры терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси ФГБОУ ВО РМАНПО Мин­здрава России, который представил доклад на тему «Артериальная гипертензия как центральный элемент коморбидности».

Артериальная гипертензия как центральный элемент коморбидности.

Артериальная гипертензия, являясь одним из наиболее модифицируемых, контролируемых факторов риска, одновременно выступает мощным триггером полиморбидности в современном мире [23–25]. В условиях неконтролируемой АГ помимо прямого поражения органов-мишеней у пациентов формируются ассоциированные клинические состояния, составляющие основное бремя полиморбидности. К ним относятся ишемическая болезнь сердца (ИБС), острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, поражение почек и др. (рис. 4) [23–29]. Согласно данным ВОЗ неконтролируемая АГ повышает риск неблагоприятных событий на 61% [30]. Другие анализы показывают огромный вклад АГ в общую смертность: каждая пятая смерть в мире прямо или косвенно связана с повышенным АД [31, 32]. Этот факт особенно драматичен на фоне того, что АГ является одним из самых хорошо контролируемых факторов. Однако, по данным исследования ЭССЕ-РФ 3, в Российской Федерации лишь 25–27% пациентов достигают целевых значений АД [23].

Негативное влияние АГ на прогноз опосредовано несколькими механизмами. Центральным является прямое повреждение органов-мишеней вследствие хронически повышенного и неконтролируемого АД. К основным органам-мишеням относятся сердце (гипертрофия ЛЖ, сердечная недостаточность), головной мозг (инсульт, когнитивные нарушения), почки (хроническая болезнь почек, ХБП) и сосуды (атеросклероз, ретинопатия) [25–27, 30]. Сами по себе эти органные поражения, выходя за рамки собственно повышенного давления, начинают приумножать общий кардио­васкулярный риск. Таким образом, перед врачом, к которому обратился пациент с неконтролируемой АГ, стоят две основные задачи.

Первая задача — обеспечить надежный контроль АД. Целью является не просто снижение офисного АД до целевого диапазона, а достижение уверенности в том, что давление контролируется на протяжении 24 ч, включая как активный, так и пассивный (ночной) период. Объективно подтвердить это можно только с помощью метода суточного мониторирования АД, который желательно использовать как исходно, так и в динамике на фоне подобранной терапии [31].

Вторая задача — обеспечить органопротекцию, т. е. защиту органов-мишеней, выходящую за рамки простого снижения цифр АД. Идеальным является дифференцированный подход к выбору антигипертензивного препарата, ядром современной терапии по-прежнему остаются блокаторы РААС [30, 31]. РААС является одним из самых мощных триггеров органных поражений, которые в дальнейшем могут трансформироваться в симптомы заболеваний, становящихся причинами смерти и инвалидизации.

В реальной клинической практике стратегия ведения пациента с АГ, отраженная в обновленных российских рекомендациях 2024 г., не претерпела глобальных изменений. Основой терапии по-прежнему является комбинированное антигипертензивное лечение. Это связано с тем, что большинство пациентов с впервые диа­гностированной АГ уже имеют высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск. У пациента при обследовании часто выявляются гипертрофия ЛЖ по данным ЭхоКГ, альбуминурия (стадия А2) или снижение СКФ (3-я стадия ХБП и ниже). Наличие органных поражений автоматически переводит пациента в категорию высокого риска, что требует активной тактики [4, 29–33].

Рекомендации предлагают два основных класса препаратов, действующих на РААС, в качестве ядра терапии: иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны). С точки зрения гипотензивной эффективности эти классы признаны равнозначными, и стартовать можно с любого из них [4, 30, 31]. Однако между ними существуют важные различия, влияющие на клинический выбор.

Во-первых, сартаны демонстрируют выраженный церебропротективный эффект. Во-вторых, сартаны обладают исключительно высоким профилем безопасности и переносимости. Исследования показывают, что частота нежелательных лекарственных реакций (НЛР) на фоне приема сартанов сопоставима с плацебо [34]. Это крайне важно для обеспечения приверженности лечению, особенно на старте терапии. Возникновение НЛР (например, кашля на фоне приема иАПФ) является значимым фактором, ведущим к отказу от лечения. Для пациентов с бронхообструктивными заболеваниями, курильщиков преимущество сартанов в плане переносимости становится еще более актуальным.

Тем не менее основной целью терапии остается эффективный контроль АД. В гипертензиологии борьба ведется буквально за каждые 2 мм рт. ст.: снижение САД на 2 мм рт. ст. дает измеримую пользу в снижении риска фатальных событий [35].

В этом контексте заслуживает внимания кандесартан (Ангиаканд, «Канонфарма продакшн»), который, кроме преимуществ, описанных выше, сочетает в себе выраженное антигипертензивное действие и сверхдлительный гипотензивный эффект [34, 35]. Исследования, включающие 574 пациента с неэффективной предшествующей терапией, демонстрируют успешный перевод на кандесартан и достижение целевых значений АД в течение 8 нед. [34] (рис. 5). Рекомендации отводят на этот процесс до 3 мес., ускоренное достижение целевых цифр АД может быть актуально для пациентов, у которых АГ «болит», для сложных пациентов пожилого возраста с поражением магистральных артерий головы, где требуется осторожное титрование дозы.

Сверхдлительный гипотензивный эффект кандесартана обеспечивает контроль АД на протяжении 24 ч и более (до 36 ч после однократного приема). Это особенно критично для защиты в ночной (пассивный) период. Исследования показывают, что неконтролируемая ночная гипертензия является независимым фактором риска инсульта, даже если дневные показатели в норме. Кроме того, длительный эффект нивелирует риски, связанные с возможным пропуском или смещением времени приема препарата пациентом, что часто случается из-за когнитивных нарушений, загруженного графика или просто человеческого фактора [36, 37].

Особое значение имеет контроль АД в утренние часы — период, наиболее опасный в отношении развития сердечно-сосудистых катастроф (инфаркта, инсульта). После пробуждения активируются РААС и симпатическая нервная система, что приводит к резкому подъему АД и повышению риска разрыва атеросклеротических бляшек. Специальное исследование DOHSAM продемонстрировало преимущества кандесартана в контроле именно утреннего АД у пациентов с неконтролируемой утренней гипертензией после перевода с других сартанов [38] (рис. 6).

Вторая цель терапии — органопротекция. Кандесартан обладает комплексным органопротективным действием, подтвержденным обширной доказательной базой [39–41]. Органопротекция включает регресс микроальбуминурии (альбуминурии стадии А2), защиту головного мозга (снижение риска инсульта и когнитивных нарушений), а также снижение частоты новых случаев сахарного диабета. Кандесартан является одним из немногих блокаторов рецепторов ангиотензина II, применяемых при хронической сердечной недостаточности (ХСН) в случае непереносимости иАПФ. Крупная программа исследований CHARM (в частности, ветвь CHARM-Alternative) показала, что добавление кандесартана к терапии у пациентов с непереносимостью иАПФ приводит к достоверному снижению как общей смертности, так и частоты госпитализаций в связи с прогрессированием ХСН [39, 42].

Органопротективный эффект кандесартана связан и с влиянием на атеросклеротический процесс. Исследования демонстрируют, что комбинация сартана со статином (аторвастатином) дает синергичный эффект в плане стабилизации атеросклеротической бляшки и уменьшения повреждения сосудистой стенки [43]. Поскольку сосуды присутствуют во всех органах-мишенях, их защита является универсальным механизмом улучшения прогноза пациента с АГ.

На клиническом приеме нередко встречаются пациенты, у которых АГ уже привела к развитию ассоциированных клинических состояний — это III стадия гипертензии, когда органные поражения трансформировались в манифестные заболевания. У пациента может быть стабильная ИБС, перенесенный инфаркт мио­карда или инсульт, симптомный атеросклероз периферических артерий. Каждое из этих событий кратно увеличивает риск повторных осложнений. Например, риск повторного инсульта возрастает до 9 раз [44–46]. На этой стадии, при категории очень высокого риска, ключевой задачей становится вторичная профилактика, направленная на предотвращение повторных событий.

В комплексной вторичной профилактике у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями центральное место занимает ацетилсалициловая кислота (АСК) в минимальной рабочей дозировке (75–100 мг)^3,4 [47–50]. Однако реальная ситуация с ее назначением далека от идеала: крупное многоцентровое исследование, опубликованное в 2023 г., показало, что лишь 28,5% пациентов, которым показана АСК, фактически ее получают. Неутешительные цифры и по статинам — их принимают только 15,7% пациентов [51].

Выбирая препарат АСК, важно учитывать его фармакокинетические особенности. В настоящее время как в российских (2024), так и в европейских и американских рекомендациях по ИБС при прочих равных условиях предпочтение отдается желудочнорастворимым, а не кишечнорастворимым формам3,4 [47–52]. Это связано с несколькими причинами:

лучшая биодоступность: всасывание АСК в желудке эффективнее, чем в кишечнике;

снижение риска резистентности: феномен резистентности к АСК чаще встречается у пациентов с кардио­метаболическими нарушениями (ожирение, сахарный диабет, АГ), и именно для этой категории желудочнорастворимые формы предпочтительнее;

защита от расщепления: часть АСК в кишечнорастворимой форме может расщепляться кишечными эстеразами до неактивных метаболитов [47, 53].

Компания «Канонфарма продакшн» предлагает препарат АСК — КардиАСК Магний. Это буферная форма, содержащая магния гидроксид (компонент антацидов), что обеспечивает защиту желудка. Такая форма не только соответствует современным рекомендациям, но и способствует повышению приверженности лечению. Диспепсические явления (тянущие ощущения в эпигастрии), часто возникающие на фоне приема АСК, хотя и редко приводят к тяжелым кровотечениям, являются частой причиной самостоятельного прекращения приема препарата пациентами. Отмена же антиагреганта у пациента, перенесшего сосудистое событие, может привести к крайнему (в десятки раз) возрастанию риска повторных катастроф [54, 55]. Таким образом, назначение защищенной, желудочнорастворимой формы АСК (КардиАСК Mагний) повышает вероятность того, что пациент будет регулярно и длительно принимать жизненно необходимый препарат.

Завершила симпозиум Т.Е. Полунина, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Мин­здрава России, руководитель Гепатологического центра Европейского медицинского центра, которая представила доклад на тему «Коморбидный пациент с заболеваниями печени при метаболическом синдроме: стратификация риска, подходы к терапии».

Коморбидный пациент с заболеваниями печени при метаболическом синдроме: стратификация риска, подходы к терапии

Коморбидность представляет собой состояние, при котором у одного пациента присутствуют два или более хронических заболевания. Это объемное понятие включает в себя различные варианты сопутствующей и предшествующей патологии. Термины «мультиморбидность», «полипатия» являются, по сути, синонимичными [56].

Особое внимание было уделено неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), проблематика которой приобретает все большую актуальность в современной клинической практике. Пациенты с НАЖБП зачастую имеют не изолированное поражение печени, а комплекс проблем, включающий сердечно-сосудистую патологию, ожирение, онкологические риски и метаболические нарушения [57].

Неалкогольная жировая болезнь печени — состояние, известное в медицине давно и тесно ассоциированное с метаболическими факторами. Эпидемио­логия НАЖБП неразрывно связана с пандемией ожирения (рис. 7). Значительную роль играют генетические факторы, в частности полиморфизм гена PNPLA3, что подтверждается последними данными, указывающими на генетическую предрасположенность к различным стадиям течения жировой болезни печени. Распространенность варьируется в разных регионах мира; в Российской Федерации, согласно имеющимся данным, она остается значительной^[5] [58]. Можно утверждать, что практически каждый третий пациент в России на амбулаторном приеме имеет признаки НАЖБП.

Причины и ассоциированные состояния при НАЖБП образуют так называемое «колесо коморбидности» [59]. В него входят СД2, сердечно-сосудистые заболевания, патология щитовидной железы, онкологические заболевания, синдром обструктивного апноэ сна, псориаз, абдоминальное ожирение, остеопороз, ХБП, синдром поликистозных яичников и др.

Исторический экскурс позволяет отметить, что гипотеза о возможности трансформации жировой инфильтрации печени в цирроз, впервые высказанная К. Рокитанским в 1828 г., в полной мере подтвердилась. С начала 2000-х годов в клинической практике утвердилась концепция НАЖБП, спектр которой включает стеатоз (жировую дистрофию), стеатогепатит (неалкогольный стеатогепатит, НАСГ) и стадии фиброза вплоть до цирроза печени и других осложнений. Полиморфизм клинических проявлений чрезвычайно широк: до 40% пациентов с НАЖБП имеют СД2, сердечно-сосудистые заболевания, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки5 [59].

Современная классификация претерпевает изменения. Согласно новым подходам, в частности в клинических рекомендациях 2024 г., стеатозная (жировая) болезнь печени подразделяется на несколько стадий5 [60]. Стеатоз диа­гностируется при наличии более 5% триглицеридов в гепатоцитах при отсутствии других причин поражения печени (токсических, алкогольных). Активно дискутируются термины «метаболически ассоциированная жировая болезнь печени» (МАЖБП) и «неалкогольная жировая болезнь печени» (рис. 8). Делийский консенсус, инициированный американскими специалистами, рекомендует четкое разграничение пациентов с МАЖБП и с алкогольной болезнью печени (АБП) на основе строгих критериев, главным из которых является уровень потребления алкоголя. Для женщин пороговым считается потребление >140–350 г этанола в неделю, для мужчин — >350 г. Далее в дифференциально-диа­гностический ряд необходимо включать лекарственные поражения печени, вирусные гепатиты (В, С, D, E), инфекции, вызванные вирусом Эпштейна — Барр и цитомегаловирусом, а также моногенные заболевания (гемохроматоз, болезнь Вильсона — Коновалова) [60].

Критерии для диа­гностики метаболически ассоциированной болезни печени включают наличие как минимум двух из следующих признаков: индекс массы тела (ИМТ) ≥25 кг/м2 (или ≥23 для азиатских популяций), объем талии ≥80 см для женщин и ≥94 см для мужчин (с учетом этнических особенностей), уровень АД ≥130/85 мм рт. ст. или гипотензивная терапия, уровень гликемии натощак ≥5,6 ммоль/л или терапия сахарного диабета, уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) ≥5,7%, снижение уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) ≤1,0 ммоль/л [40 мг/дЛ] (мужчины) и <1,3 ммоль/л [50 мг/дЛ] (женщины), повышение уровня триглицеридов ≥1,70 ммоль/л или гиполипидемическая терапия [60, 61]. Инсулинорезистентность играет ключевую патогенетическую роль, являясь связующим звеном между СД2 и накоплением липидов в печени [62]. НАЖБП является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Крупные эпидемио­логические исследования, включающие наблюдение за миллионами пациентов в течение 10 лет, демонстрируют прямую корреляцию между наличием НАЖБП и увеличением кардио­васкулярных рисков, сопоставимых с таковыми при сахарном диабете. Пациенты с СД2 и НАЖБП относятся к категории очень высокого риска [62–64].

Диагностика алкогольного поражения печени на амбулаторном приеме зачастую затруднена ввиду недостоверности анамнестических данных. Помимо скрининговых опросников (например, AUDIT), большое значение имеют лабораторные маркеры: повышение активности γ-глутамилтрансферазы (ГГТ) и соотношения АсАТ/АлАТ >1,5. Наиболее спе­ци­фичным маркером, указывающим на употребление значимых количеств алкоголя в течение предшествующих 4–6 нед., является повышение уровня углевод-дефицитного трансферрина. Дополнительные методы, такие как определение этилглюкуронида в моче или волосах, могут использоваться для экспертной оценки и установления факта алкогольной зависимости [65].

Патогенез НАЖБП заключается в избыточном накоплении триглицеридов в гепатоцитах (стеатоз), что запускает каскад метаболических и воспалительных реакций. Воспаление и повреждение гепатоцитов (баллонная дистрофия) ведут к активации звездчатых клеток печени и прогрессированию фиброза [66]. Данный процесс ассоциирован не только с риском развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, но и с системным воспалением, усугубляющим кардио­васкулярный риск [67]. По оценкам, около 12% населения земного шара страдают жировой болезнью печени [58].

Кодирование диагноза в МКБ-10 (К73.0–К76.0) остается проблемным, так как не отражает всего спектра патологии. В МКБ-11 уже присутствуют более детализированные рубрики. Формулировка диагноза должна быть развернутой и включать указание на стадию стеатоза, активность воспаления (НАСГ), степень фиброза, а также все коморбидные состояния5 [60, 61]. Диагноз НАЖБП часто может быть заподозрен уже на этапе первичного осмотра, что требует мультидисциплинарного подхода с привлечением диетолога, кардио­лога и эндокринолога. Важно помнить, что НАЖБП может встречаться и у пациентов без ожирения, поэтому необходимо оценивать критерии НАЖБП, обнаружение хотя бы одного из которых дает право постановки диагноза «метаболически ассоциированная жировая болезнь печени»5 (рис. 9) [60].

Инструментальная диа­гностика включает ультра­звуковое исследование (УЗИ), которое хорошо визуализирует жировую инфильтрацию (при содержании жира выше 12,5–20%), эластографию (FibroScan) для оценки фиброза и, в сложных случаях, магнитно-резонансную томографию (МРТ) или биопсию печени (в крайних случаях). Лабораторная диа­гностика направлена на выявление синдромов цитолиза (повышение уровня АлАТ, АсАТ) и холестаза (повышение активности ГГТ, уровня щелочной фосфатазы), а также оценку метаболических нарушений5 [60, 61, 69], к которым относят нарушения липидного обмена (повышение уровня холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности и снижение уровня ЛПВП), нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, тощаковая гипергликемия, увеличение HOMA и HbA1c).

Существуют расчетные индексы для неинвазивной оценки стеатоза (например, HSI, FLI) и фиброза (FIB-4, NFS). При подозрении на цирроз ключевыми являются показатели, отражающие синтетическую функцию печени (уровень альбумина) и признаки портальной гипертензии (тромбоцитопения, расширение воротной и селезеночной вен по данным УЗИ) [69].

Основой лечения НАЖБП являются модификация образа жизни, включающая гипокалорийную диету (предпочтительно средиземноморского типа с ограничением потребления красного мяса до 1 раза в неделю) и регулярную физическую нагрузку5 [70].

Фармакотерапия направлена на коррекцию метаболических нарушений и воздействие на патогенетические звенья заболевания. Согласно отечественным клиническим рекомендациям5 [61] в перечень лекарственных средств включены урсодезоксихолевая кислота (УДХК), препараты эссенциальных фосфолипидов, адеметионин, L-орнитин-L-аспартат, семаглутид и др. (табл. 2) [71]. УДХК, в частности, демонстрирует положительное влияние не только на печеночные показатели, но и на углевод-ный обмен, снижая уровень гликемии натощак и HbA1c, что подтверждено метаанализом [72].

Механизм действия УДХК связан, в том числе, с индукцией аутофагии жирных кислот в гепатоцитах и снижением секреции холестерина в желчь. На российском фармацевтическом рынке данный действующий компонент представлен препаратом Эксхол®. Биоэквивалентность российского препарата Эксхол® в сравнении с референтными препаратами УДХК является абсолютной, что подтверждено соответствующими исследованиями фармацевтической эквивалентности дженериков⁶[73, 74]. Спектр его фармакологической активности включает: гепатопротекторное, желчегонное, холелитолитическое, гиполипидемическое, гипохолистеринемическое, а также некоторое иммуномодулирующее действие. Показания к назначению препарата Эксхол® охватывают широкий перечень гепатобилиарной патологии, сопровождающейся холестазом: билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, неалкогольная жировая болезнь печени, муковисцидоз, дискинезия желчевыводящих путей и билиарный рефлюкс-гастрит. Препарат также показан для профилактики и лечения холестеринового литиаза, в первую очередь сладж-синдрома — начальной стадии желчнокаменной болезни, однако эффективен исключительно в отношении холестериновых камней и не применяется при кальцифицированных конкрементах [73, 74].

Важной характеристикой препарата является его дозировка. Эксхол® выпускается в капсулах по 250 мг, таблетках по 500 мг и суспензии для приема внутрь. Терапевтическая доза рассчитывается индивидуально, исходя из массы тела пациента (10–15 мг/кг). Возможность комбинирования различных дозировок позволяет подобрать оптимальный режим терапии. В частности, это необходимо для минимизации риска развития побочных эффектов, наиболее распространенным из которых является диарея. Для достижения максимальной терапевтической эффективности и комплаенса рекомендуется назначать препарат на ночной пул желчи [75–77].

При наличии абдоминального болевого синдрома, связанного с дискинезией желчевыводящих путей, целесообразна комбинация с селективными спазмолитиками, например мебеверином (Спарекс®), который действует на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта и применяется при дискомфорте в правом подреберье и по ходу кишечника [75]. Такой комплексный подход повышает приверженность пациента терапии.

Заключение

Логичным итогом симпозиума стал вывод о необходимости интегративного подхода, при котором терапия не ограничивается коррекцией цифр АД, а включает в себя нейрометаболическую поддержку, антиагрегантную защиту и гепатопротекцию, что в совокупности позволяет воздействовать на все звенья патологического процесса и реально улучшить качество жизни пациентов. 

Мероприятие проведено при поддержке ЗАО «Канонфарма продакшн».