Комплексный подход к ведению полиморбидного пациента с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца: клинический случай и обзор литературы

Главная › Публикации › Комплексный подход к ведению полиморбидного пациента с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца: клинический случай и обзор литературы

О.Д. Остроумова, С.С. Телкова, А.И. Кочетков, А.А. Тяжельников, Е.В. Миронова, Н.М. Долдо

Содержание

О.Д. Остроумова, С.С. Телкова, А.И. Кочетков, А.А. Тяжельников, Е.В. Миронова, Н.М. Долдо

Резюме

Артериальная гипертензия (АГ) остается ведущим фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и когнитивных нарушений. Доказано, что эффективный контроль артериального давления (АД) значительно снижает риск инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС). Однако в реальной клинической практике достижение целевых уровней АД часто осложняется наличием коморбидной патологии, низкой приверженностью к терапии и невниманием к суточному профилю АД, в частности к его утренним подъемам, которые являются независимым предиктором сердечно-сосудистых событий. Среди антигипертензивных препаратов особое место занимают блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), обладающие доказанным церебропротективным действием. Кандесартан, один из наиболее изученных представителей этого класса, не только эффективно снижает АД, но и замедляет прогрессирование когнитивных нарушений, а также достоверно уменьшает риск развития инсульта. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможности оптимизации терапии у пациента с длительно неконтролируемой АГ, ИБС, ожирением и уже сформировавшимися когнитивными расстройствами. С учетом наличия утренних подъемов АД и когнитивных нарушений пациенту назначен кандесартан 16 мг/сут в комбинации с бисопрололом, индапамидом и аторвастатином. Для вторичной профилактики тромботических осложнений выбрана ацетилсалициловая кислота (АСК) в сочетании с гидроксидом магния, что позволяет сохранить высокую биодоступность желудочно-растворимой формы АСК и одновременно обеспечить защиту слизистой оболочки желудка. Через 9 мес. терапии достигнут целевой уровень АД, устранены утренние подъемы АД, отмечено улучшение когнитивных функций и регресс гипертрофии левого желудочка. Таким образом, кандесартан, благодаря церебропротективным свойствам и сверхдлительному действию, является препаратом выбора у коморбидных пациентов с АГ и когнитивными нарушениями. Комбинация АСК с гидроксидом магния обеспечивает оптимальный баланс антитромботической эффективности и гастробезопасности.

Ключевые слова: антигипертензивная терапия, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, кандесартан, антиагрегантная терапия, ацетилсалицилования кислота

Для цитирования: Остроумова ОД, Телкова СС, Кочетков АИ, Тяжельников АА, Миронова ЕВ, Долдо НМ. Комплексный подход к ведению полиморбидного пациента с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца: клинический случай и обзор литературы. Медицинский совет. 2026;20(7):228–236.

Информация об авторах:

Остроумова Ольга Дмитриевна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси, Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования; 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней, Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет); 119048, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; https://orcid.org/0000-0002-0795-8225;
Телкова Светлана Сергеевна, ассистент, старший лаборант, аспирант кафедры терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси, Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования; 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; https://orcid.org/0000-0003-1439-7371;
Кочетков Алексей Иванович, к.м.н., доцент, доцент кафедры терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси, Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования; 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; https://orcid.org/0000-0001-5801-3742;
Тяжельников Андрей Александрович, д.м.н., доцент, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения имени Ю.П. Лисицина, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; 117513, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1; https://orcid.org/0000-0002-2191-0623;
Миронова Елена Владимировна, к.м.н., заведующая кардиологическим отделением, врач-кардиолог, Центральная клиническая больница «РЖД-Медицина»; 129128, Россия, Москва, ул. Будайская, д. 2; https://orcid.org/0000-0002-2988-1767;
Долдо Николай Михайлович, заведующий терапевтическим отделением, врач-кардиолог, Центральная клиническая больница «РЖД-Медицина»; 129128, Россия, Москва, ул. Будайская, д. 2; https://orcid.org/0000-0003-2546-1340;

Конфликт интересов: материал подготовлен при технической поддержке компании ЗАО «Канонфарма продакшн». Компания не участвовала в сборе и интерпретации клинических данных, выборе терапии и формировании выводов. Все представленные результаты отражают клинический опыт авторов.

Согласие пациентов на публикацию: пациент подписал информированное согласие на публикацию своих данных.

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной заболеваемости и смертности во всем мире, представляя собой значимое бремя для системы здравоохранения [1, 2]. За период с 1990 по 2023 г. число смертей от ССЗ возросло с 13,1 млн до 19,2 млн, а общая доля людей с ССЗ более чем удвоилась, достигнув 626 млн случаев. Прогнозы указывают на дальнейший рост распространенности ССЗ на 90,0% в период с 2025 по 2050 г. [1, 2]. В частности, обращает на себя внимание рост заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС). Согласно последним данным, в 2021 г. глобальное число новых случаев ИБС среди взрослых в возрасте 15–44 лет достигло 2,17 млн, а распространенность заболевания среди молодого населения продолжает расти [3]. В структуре смертности от сердечно-сосудистых причин ИБС также занимает лидирующее положение [1–3]. Ключевую роль в структуре сердечно-сосудистой патологии играют модифицируемые факторы риска, на долю которых приходится 79,6% всего бремени ССЗ. При этом ведущим среди них является высокое систолическое артериальное давление (АД) [2]. Высокая распространенность артериальной гипертензии (АГ) подтверждается результатами масштабного исследования NCD Risk Factor Collaboration [4], охватившего 184 страны и более 100 млн участников, в котором было показано, что бремя данной патологии в мире остается чрезвычайно высоким. К 2019 г. число людей с АГ в возрасте 30–79 лет достигло 1,28 млрд, увеличившись вдвое с 1990 г. [4]. Несмотря на доступность эффективного лечения, глобальные показатели контроля остаются низкими: о своем диагнозе знали 59% женщин и 49% мужчин, но только 47% женщин и 38% мужчин получали терапию [4]. Контроль АД (целевые уровни АД) был достигнут лишь у 23% женщин и 18% мужчин с АГ [4]. Хроническая неконтролируемая АГ приводит к поражению органов-мишеней, включая развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и прогрессирование ИБС, что ассоциировано с высоким риском инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти и обусловливает необходимость своевременного контроля АД и органопротекции [5, 6]. Современные клинические рекомендации подчеркивают необходимость достижения целевых уровней АД (менее 130/80 мм рт. ст. для большинства пациентов высокого риска) [6]. Наличие у пациента коморбидной патологии АГ и ИБС требует комплексного подхода к лечению, направленного на контроль симптомов и долгосрочную профилактику осложнений [6, 7]. Ключевую роль в терапии таких пациентов играет блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с использованием ингибиторов АПФ (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА). Препараты этих классов обладают доказанным органопротективным действием, способностью вызывать регресс ГЛЖ и улучшать диастолическую функцию сердца [6, 8, 9]. Однако у части пациентов применение иАПФ ограничено развитием побочных эффектов, наиболее частым из которых является сухой кашель, что требует замены препарата на альтернативный класс БРА [6, 8, 9]. Не менее важным компонентом терапии является назначение антиагрегантов. Ацетилсалициловая кислота (АСК) остается «золотым стандартом» вторичной профилактики тромботических осложнений у пациентов с ИБС и атеросклеротическими поражениями других сосудистых бассейнов [7, 10–12]. Таким образом, выбор оптимальной комбинации антигипертензивной и антиагрегантной терапии у пациентов с сочетанием АГ и ИБС требует персонализированного под хода, учитывающего не только гемодинамические параметры, но и состояние органов-мишеней (сердце, почки, голов ной мозг), сопутствующие заболевания и индивидуальную переносимость лечения [6, 7]. В представленном клиническом случае рассматривается стратегия ведения пациента с длительно неконтролируемой АГ, стабильной стенокардией напряжения и признаками поражения органов-мишеней с учетом эффективности и переносимости лечения.

Клинический случай

Пациент М., 64 года, обратился на прием к кардиологу поликлиники в октябре 2025 г. с жалобами на повышение АД до 170/100 мм рт. ст., общую слабость, утомляемость, снижение памяти и концентрации внимания, периодический шум в голове. При активном опросе предъявляет жалобы на редкие (1–2 раза в месяц) давящие боли за грудиной при значительной физической на грузке (быстрая ходьба более 1 км, подъем на 5-й этаж), купирующиеся самостоятельно в покое. Пациент считает себя больным с 49 лет, когда впервые было зарегистрировано повышение АД до 150/90 мм рт. ст. Длительное время наблюдался у терапевта, антигипертензивную терапию принимал нерегулярно (эналаприл эпизодически). Со слов больного и по данным представленной медицинской документации, в 2020 г. впервые отметил давящую боль за грудиной при ходьбе в умеренном темпе (подъем на 2-й этаж), в связи с чем самостоятельно вызвал бригаду скорой медицинской помощи (СМП) и был госпитализирован в кардиологическое отделение многопрофильного стационара с направительным диагнозом: «Нестабильная стенокардия». На электрокардиограмме (ЭКГ) зарегистрирован синусовый ритм, часто та сердечных сокращений (ЧСС) 78 уд/мин. Признаки ГЛЖ. Отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V5–V6. Определен высокочувствительный тропонин I (вчТнI) – 0,02 нг/ мл (норма 0–0,04 нг/мл). По результатам выполненного эхокардиографического исследования (Эхо- КГ) выявлена концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ) (межжелудочковая перегородка (МЖП) 1,3 см, индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) 122 г/м2), диастолическая дисфункция 1-го типа, уплотнение стенок аорты и створок аортального клапана, митральная и трикуспидальная регургитация 1-й степени, полости сердца не расширены, фракция выброса ЛЖ сохранна (57% по Simpson); зон нарушения локальной сократимости не вы явлено. Далее, 18.03.2020 г. проведена коронароангиография (КАГ), где было выявлено многососудистое поражение коронарных артерий (КА) без гемодинамически значимых стенозов: стеноз передней нисходящей артерии (ПНА) в средней трети до 30–35%, огибающей артерии в проксимальной трети 45–50%. Учитывая отсутствие гемодинамически значимых стенозов, требующих реваскуляризации, было принято решение о проведении консервативной терапии. Установлен диагноз: «ИБС. Нестабильная стенокардия, перешедшая в стабильную стенокардию напряжения II функционального класса (ФК)». Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии. Целевой уровень АД не достигнут. Риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) 4 (очень высокий). ГЛЖ.

После проведенного курса терапии в условиях кардиологического отделения стационара состояние больного стабилизировалось, отмечено улучшение самочувствия. При выписке из стационара 23.03.2020 г. пациенту были даны рекомендации по лекарственным назначениям на амбулаторном этапе: периндоприл 5 мг в сутки, бисопролол 5 мг в сутки, аторвастатин 40 мг в сутки, ацетил салициловая кислота (АСК) 100 мг в сутки, клопидогрел 75 мг на 12 мес. После выписки через 2 мес. на фоне принимаемой терапии отметил сильный кашель, в связи с чем был консультирован терапевтом. Препарат периндоприл был заменен на индапамид 1,5 мг в сутки, после чего кашель прекратился. Далее длительное время к врачам не обращался, самостоятельно отменил прием антиагрегантной терапии. Последние два года стал замечать прогрессирующее ухудшение памяти, появился шум в голове. Домашнее мониторирование АД (ДМАД) выявляло стабильно высокие цифры: 155–165/95–100 мм рт. ст. Супруга настояла на визите к врачу. Из анамнеза жизни известно об отягощенной наследственности пациента по сердечно-сосудистым заболеваниям: отец в 62 года перенес инфаркт миокарда (ИМ), бабушка по отцовской линии – АГ, перенесенный ишемический инсульт в 70 лет. Из факторов риска развития ИБС выявлены: гиподинамия, хронический стресс (по профессии – бухгалтер), длительный анамнез курения – 45 лет, 20 сигарет в день (индекс курильщика 45 пачка/лет). Перенесенные заболевания: гепатиты, ВИЧ, сифилис, туберкулез, онкологические заболевания отрицает. Находится на диспансерном учете с диагнозом «хронический бронхит, ремиссия». Аллергоанамнез/непереносимость лекарственных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) – сухой кашель. По данным физикального осмотра на приеме у кардиолога: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, контактен. Рост: 176 см; вес: 94 кг; ИМТ: 30,3 кг/м2. Развитие подкожной клетчатки избыточное. Окраска кожных покровов обычная. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. Шумы в сердце не выслушиваются. ЧСС – 78 уд/мин. АД: 168/98 мм рт. ст. (левая рука), 164/96 мм рт. ст. (правая рука). Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Мочеиспускание свободное, не учащенное, безболезненное. Физиологические отправления в норме. Пациенту было проведено когнитивное тестирование в условиях поликлиники с использованием MoCA-теста (Монреальской шкалы оценки когнитивных функций): итоговый балл составил 25 из 30 (норма ≥ 26 баллов). По данным пройденных лабораторных исследований: общий анализ крови и мочи – без патологии.

Согласно результатам биохимического исследования: креатинин – 95 мкмоль/л (норма 57,0–115,0 мкмоль/л); скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD- EPI: 73 мл/мин/1,73 м2; мочевина – 6,7 ммоль/л (норма 2,80–7,20 ммоль/л); калий – 4,3 ммоль/л (норма 3,1–5,1 ммоль/л); натрий – 139 ммоль/л (норма 135–145 ммоль/л); глюкоза – 4,9 ммоль/л (норма 3,90–6,10 ммоль/л); аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 27 ЕД/л (норма 0,0–40,0 ЕД/л); аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 24 ЕД/л (норма 0,0–41,0 ЕД/л). Липидный профиль: общий холестерин – 6,4 ммоль/л (норма 3,4–6 ммоль/л); холестерин липопротеинов высокой плотности – 1,00 ммоль/л (норма 0,9–2 ммоль/л); холестерин липопротеинов низкой плотности – 2,3 ммоль/л (целевой уровень < 1,4 ммоль/л); триглицериды – 2,1 ммоль/л (норма 0,15–2,83 ммоль/л). По результатам анализа суточной мочи альбуминурия 27 мг/сут (норма < 30 мг/сут).

ЭКГ. Ритм синусовый. Электрическая ось сердца (ЭОС) отклонена влево. ЧСС 77 уд/мин. Выявляются признаки гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) с систолической перегрузкой: индекс Соколова –Лайона 4,2 мВ. Сохраняются отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V5–V6 (без динамики по сравнению с предыдущими ЭКГ с 2020 г.). Эхо- КГ с доплеровским анализом (исследование проводилось трансторакально): левое предсердие (ЛП): 4,4 см (норма < 4,0 см). ЛЖ: конечный диастолический размер (КДР) 5,6 см (норма до 5,6 см); конечный систолический размер (КСР) 3,7 см (норма до 4,0 см), конечный диастолический объем (KДO) 148 мл; конечный систолический объем (KСO) 62 мл. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ 54% (по Simpson). Толщина стенок ЛЖ: МЖП – 1,5 см (норма до 1,1 см); задняя стенка – 1,3 см (норма до 1,1 см), ИММЛЖ – 138,0 г/м2 (норма < 115 г/м2). Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Диастолическая дисфункция I типа: Е/А = 0,7. Полость правого желудочка: 4-камерная позиция, поперечный размер 3,2 см (норма до 3,6 см). Правое предсердие (ПП): 4,2 см (норма < 3,8 см). Межпредсердная перегородка: без особенностей. Митральный клапан: уплотнение створок, митральная регургитация 1–2-й степени. Стенки аорты утолщены и уплотнены. Диаметр корня аорты: 3,5 см. Аортальный клапан: уплотнение створок. Трикуспидальный клапан: створки не изменены, трикуспидальная регургитация 1-й степени. Клапан легочной артерии: физиологическая легочная регургитация 1-й степени, систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) 26 мм рт. ст. (норма 15–30 мм рт. ст.). По данным суточного мониторирования АД (СМАД): исследование проводилось в течение 24 ч в условиях обычной физической активности пациента. Среднесуточное систолическое АД (САД) составило 154 мм рт. ст., среднесуточное диастолическое АД (ДАД) – 94 мм рт. ст. В дневные часы (07:00–22:00) средние значения АД 158/96 мм рт. ст., в ночные часы (22:00–07:00) – 142/88 мм рт. ст. Суточный индекс 10,2% (недостаточное снижение АД в ночные часы – non-dipper). Вариабельность систолического и диастолического АД повышена в дневной период. Максимальный подъем АД, зарегистрированный в утренние часы (06:30–08:30), до 172/104 мм рт. ст. Согласно результатам триплексного ультразвукового ангиосканирования брахиоцефальных артерий (БЦА): комплекс интима-медиа (КИМ) диффузно утолщен до 1,2 мм (норма < 0,9 мм). В области бифуркации правой общей сонной артерии (ОСА) визуализируется атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет сосуда на 50–55%. Бляшка гетерогенная, с четкими контурами, признаков изъязвления и тромбоза не выявлено. Кровоток в исследованных артериях магистральный, неизменен. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга: в белом веществе лобных и теменных долей с обеих сторон определяются множественные очаги лейкоареоза (гиперинтенсивные на T2/FLAIR). Расширение периваскулярных пространств Вирхова – Робена в базальных ганглиях. Лакунарные кисты в подкорковых ядрах с обеих сторон (единичные, до 3–4 мм). Корковая атрофия умеренной степени выраженности (лобно-височные области). Признаков свежих очагов ишемии (DWI-позитивных) нет. Гиппокамп без признаков атрофии. С учетом данных анамнеза, объективного осмотра, проведенных обследований, установлен диагноз: «ИБС. Стенокардия напряжения I ФК». Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии. Целевой уровень АД не достигнут. Риск ССО 4 (очень высокий). ГЛЖ. Дислипидемия. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Правая ОСА – стеноз до 50–55%. Ожирение 1-й степени (ИМТ 30 кг/м2). Хроническая болезнь почек С2 А1 (СКФ по CKD-EPI: 73 мл/мин/1,73 м2). Гипертензивная энцефалопатия (умеренные когнитивные нарушения, вестибулярный синдром). Учитывая наличие ИБС, требующей пожизненной антиагрегантной терапии, непереносимость иАПФ, вариабельность цифр АД с утренними подъемами, а также необходимость максимальной органопротективной терапии и данные дообследования, кардиологом выполнена коррекция проводимого лечения: был назначен кандесартан (Ангиаканд®) 16 мг 1 раз в сутки (утром) с последующей титрацией при необходимости до 32 мг под контролем АД и СКФ (целевое АД < 130/80 мм рт. ст.), индапамид 1,5 мг в сутки, бисопролол 7,5 мг 1 раз в сутки, аторвастатин 80 мг 1 раз в сутки, ацетилсалициловая кислота (АСК) в сочетании с гидроксидом магния (Кардиаск® Магний) 75 + 15,2 мг 1 раз в сутки. При контрольном визите через 6 нед. пациент отметил значимое улучшение самочувствия. Исчезли головные боли, уменьшился шум в голове. Приступов стенокардии не было. По данным ДМАД, средний уровень АД составил 125–130/70–75 мм рт. ст. ЧСС – 62 уд/мин. При проведении лабораторного контроля также отмечается положительная динамика: общий холестерин – 3,2 ммоль/л; холестерин липопротеинов низкой плотности – 1,38 ммоль/л. По данным СМАД в динамике на фоне скорректированной терапии: исследование проводилось в течение 24 ч в условиях обычной физической активности пациента. Среднесуточное САД составило 124 мм рт. ст., среднесуточное ДАД – 76 мм рт. ст. В дневные часы (07:00–22:00) средние значения АД 126/78 мм рт. ст., в ночные часы (22:00–07:00) – 116/68 мм рт. ст. Суточный индекс 14%(dipper-тип суточного профиля АД). Утренний подъем АД: до 132/80 мм рт. ст. (без патологических пиков). В рамках диспансерного наблюдения на контрольном визите через 9 мес. состояние пациента без отрицательной динамики. По данным ДМАД, средний уровень АД составил 124/75 мм рт. ст. ЧСС – 60 уд/мин. По данным когнитивного тестирования по MoCA-тесту итоговый балл стал 27 из 30 (норма). По результатам Эхо- КГ с доплеровским анализом в динамике исследование ЛП 4,2 см (норма < 4,0 см). ЛЖ: КДР 5,5 см (норма до 5,6 см), КСР 3,6 см (норма до 4,0 см), КДО 148 мл, КСО 62 мл. ФВ ЛЖ 58% (норма > 55%), ТМЖП 1,3 см (норма до 1,1 см), ТЗСЛЖ – 1,2 см (норма до 1,1 см). ИММЛЖ 118 г/м2 (норма для мужчин < 115 г/м2). Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Диастолическая дисфункция 1-й ст: соотношение Е/А 0,9 (норма > 1,0). ПП: 4,0 см (норма < 3,8 см) – без отрицательной динамики. ПЖ: передне-задний размер 3,0 см (норма < 3,0 см). Митральный клапан: створки уплотнены, максимальный градиент давления 5 мм рт. ст., митральная регургитация 1-й степени. Стенки аорты уплотнены, склеротически изменены, диаметр корня аорты 3,5 см (норма до 4,0 см). Аортальный клапан: створки уплотнены, максимальный градиент давления 8 мм рт. ст., аортальная регургитация отсутствует. Трикуспидальный клапан: створки не изменены, трикуспидальная регургитация 1-й степени. Клапан легочной артерии: физиологическая легочная регургитация 1-й степени, систолическое давление в легочной артерии 24 мм рт. ст. (норма < 30 мм рт. ст.).

Обсуждение

АГ остается ведущим модифицируемым фактором риска не только инфаркта миокарда, но и цереброваскулярных заболеваний, включая инсульт и сосудистые когнитивные нарушения [2, 13–15]. По данным метаанализа 61 проспективного исследования [13], включившего 958 074 пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний (период наблюдения 12,7 млн человеко-лет), снижение САД на 20 мм рт. ст. (или ДАД на 10 мм рт. ст.) у лиц 40–69 лет ассоциируется с более чем двукратным снижением риска смерти от инсульта и двукратным снижением риска смерти от ИБС и других сосудистых причин. Сходные данные получены и в метаанализе 147 рандомизированных клинических исследований (n = 464 000) [14], который продемонстрировал, что снижение САД на 10 мм рт. ст. (или ДАД на 5 мм рт. ст.) ассоциируется со снижением риска ИБС на 22% (95%-ный доверительный интервал (ДИ): 17–27%) и риска инсульта на 41% (95% ДИ: 33–48%).Важно подчеркнуть, что высокий неконтролируемый уровень АД также ассоциирован и с развитием деменции [15–17]. Так, в продольном популяционном исследовании I. Skoog et al. [16], включившем 382 пациента без деменции в возрасте 70 лет (период наблюдения 15 лет), было показано, что у пациентов, у которых деменция развилась в возрасте 79–85 лет, уровень САД (178 мм рт. ст. против 164 мм рт. ст.; p = 0,034), и уровень ДАД в 70 лет (101 мм рт. ст. против 92 мм рт. ст.; p = 0,004) были статистически значимо выше по сравнению с пациентами без деменции. Однако в реальной клинической практике, как демонстрирует представленное клиническое наблюдение, достижение целевого уровня АД часто осложняется наличием коморбидной патологии, низкой приверженностью лечению и невниманием к суточному профилю АД, в частности к его утренним подъемам [17, 18]. Представленный случай пациента с многолетним анамнезом неконтролируемой АГ, ИБС, ожирением и уже сформировавшимися когнитивными расстройствами отражает типичную ситуацию, требующую пересмотра терапевтической стратегии в пользу препаратов с доказанным органопротективным и церебропротективным действием. Однако не все антигипертензивные препараты одинаково влияют на когнитивную функцию. Сетевой метаанализ L. Marpillat et al. [19], включивший 17 рандомизированных контролируемых исследований (13 734 пациента) для оценки влияния антигипертензивной терапии на когнитивные функции, продемонстрировал значимые различия между классами препаратов. Было показано, что только БРА статистически значимо улучшали когнитивные функции по сравнению с плацебо (p = 0,02), тогда как для диуретиков, β-блокаторов, антагонистов кальция и иАПФ такого эффекта не наблюдалось. При прямом сравнении классов антигипертензивных препаратов было обнаружено, что БРА статистически значимо превосходили диуретики (p = 0,04), β-блокаторы (p = 0,01) и иАПФ (p = 0,04); при сравнении с антагонистами кальция была отмечена отчетливая тенденция в пользу БРА (p = 0,06). При этом значимых различий между другими классами препаратов выявлено не было, а степень снижения АД не различалась между сравниваемыми группами, что указывает на наличие у БРА дополнительных плейотропных механизмов церебропротекции, не связанных с их гипотензивным эффектом [19]. В этой связи особый интерес представляет кандесартан, один из наиболее изученных представителей класса БРА, который в ряде исследований продемонстрировал способность не только эффективно снижать АД, но и предотвращать развитие инсульта и замедлять прогрессирование когнитивных нарушений [20–24]. Ключевые доказательства церебропротективных свойств кандесартана были получены в проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) [20]. В это исследование было включено 4 937 пожилых пациентов с АГ (средний возраст 76,4 года, исходное АД 166/90 мм рт. ст., медиана периода наблюдения 3,7 года). По данным исследования терапия на основе кандесартана (8–16 мг/сут) привела к статистически значимому снижению риска нефатального инсульта на 28% (p = 0,041) по сравнению с группой контроля [20]. При этом при оценке когнитивных нарушений в подгруппе из 2 070 пациентов с исходно сниженными когнитивными функциями (24–28 баллов по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС), средний возраст 76,4 года, медиана периода наблюдения 4,2 года) было показано, что на фоне лечения кандесартаном отмечалось статистически значимо менее выраженное снижение когнитивных функций по сравнению с группой контроля: разница средних значений итогового балла по КШОПС составила 0,49 балла (95% ДИ: 0,02–0,97; p = 0,04) в пользу терапии кандесартаном [21]. Эти данные нашли подтверждение в субанализе SCOPE [22], включавшем 257 пожилых пациентов с АГ (средний возраст 76 лет, период наблюдения 44 мес.). В этом исследовании для оценки когнитивных функций использовалась компьютерная батарея тестов (Cognitive Drug Research). За период наблюдения в группе кандесартана зафиксировано статистически значимо менее выраженное снижение показателей внимания (0,004 против -0,036; p = 0,04) и эпизодической памяти (0,14 против -0,22; p = 0,04) по сравнению с плацебо [22]. Церебропротективный эффект кандесартана реализуется и в снижении риска инсульта [20]. В уже упомянутом исследовании SCOPE [20] терапия на основе кандесарта на привела к статистически значимому снижению риска нефатального инсульта на 28% (p = 0,041) по сравнению с группой контроля. В другом подгрупповом анализе исследования SCOPE [23], включавшем 1 518 пациентов с изолированной систолической гипертензией (средний возраст 76,4 года, медиана периода наблюдения 3,7 года), также изучалось влияние кандесартана по сравнению с группой плацебо на риск развития инсульта. За период наблюдения АД снизилось на 22/6 мм рт. ст. в группе кандесартана и на 20/5 мм рт. ст. – в контрольной группе (разница между группами составила 2/1 мм рт. ст.; p = 0,101 и p = 0,064 соответственно). В группе кандесартана часто та инсульта составила 7,2 на 1000 пациенто-лет, тогда как в контрольной группе – 12,5 на 1000 пациенто-лет, что соответствует относительному риску (ОР) 0,58 (95% ДИ: 0,33–1,00) и снижению риска инсульта на 42% (p = 0,049 с поправкой на исходный риск) [23]. Таким образом, кандесартан продемонстрировал убедительную доказательную базу в отношении профилактики как когнитивных нарушений, так и инсульта [20–24]. Реализация этих эффектов в клинической практике на прямую зависит от способности препарата обеспечивать стабильный контроль АД на протяжении всех суток, особенно в утренние часы, характеризующиеся максимальным риском сосудистых осложнений. В описанном клиническом случае выбор кандесартана был дополнительно обоснован данными СМАД, выявившими избыточный утренний подъем АД до 172/104 мм рт. ст. Утренние часы (с 6:00 до 12:00) являются периодом наивысшего риска сердечно-сосудистых катастроф. Мета анализ 31 исследования [25] (11 816 пациентов, перенесших инсульт) показал, что в этот временной промежуток частота инсультов возрастает на 49% (95% ДИ: 44–55) по сравнению с ожидаемой при отсутствии циркадной вариабельности, при этом для ишемических инсультов повышение риска составляет 55%, а для геморрагических – 34% [24]. K. Kario et al. [17] в проспективном исследовании 519 пожилых пациентов с АГ (средний возраст 72 года, медиана периода наблюдения 41 мес.) продемонстрировали, что величина утреннего подъема АД (ВУП) является независимым предиктором инсульта: у пациентов с ВУП более 55 мм рт. ст. частота инсульта составила 19% против 7,2% в группе без избыточной ВУП (р = 0,004), причем эти различия сохранялись после поправки на возраст и среднесуточное АД [17]. В другом исследовании было установлено, что повышение утреннего АД даже на 10 мм рт. ст. выше нормального увеличивает риск инсульта на 22% [26]. Кандесартан обладает уникальными фармакокинетическими свойствами, позволяющими эффективно контролировать именно утренний пик АД. Это обусловлено его сверхдлительным действием (до 36 ч), что выгодно отличает его от других блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) [24]. В исследовании Y. Lacourciere et al. [27], в котором принимали участие 268 пациентов с АГ (средний возраст 54 года), сравнивали эффективность кандесартана и лозартана. Через 36 ч после приема дозы снижение систолического АД в группе кандесартана 16 мг составило 12 мм рт. ст., а в группе лозартана 100 мг – лишь 2 мм рт. ст. (р = 0,004).

Проспективное рандомизированное открытое исследование Domestic Observation of Heart rate and Systemic Arterial blood pressure in the Morning (DOHSAM) [28] наглядно продемонстрировало клиническое преимущество кандесартана. В протоколе исследования 50 пациентов с утренней гипертензией (утреннее АД > 135/85 мм рт. ст.), не контролируемой на фоне приема других БРА (валсартан 80 мг, лозартан 50 мг, телмисартан 40 мг или олмесартан 20 мг), были переведены на кандесартан в эквивалентных дозах (4–12 мг/сут). Через 12 мес. терапии было зафиксировано статистически значимое снижение как систолического, так и диастолического утреннего АД (р < 0,05) при переключении с валсартана, лозартана и телмисартана; перевод с олмесартана на кандесартан не привел к дополнительному снижению АД [28]. Эти данные подтверждаются и многоцентровым открытым исследованием Candesartan for Hypertension In the morning and Bp in the morning Achievement (CHIBA) [29], в котором участвовали 78 пациентов с АГ (средний возраст 65,1 ± 11,7 года, 34,9% женщин), получавших стандартные дозы других БРА (лозартан 50 мг, валсартан 80 мг, телмисартан 40 мг или олмесартан 20 мг), переведенных на кандесартан 8 мг/сут. Через 12 нед. терапии зафиксировано значимое снижение как утреннего (-10,1/-4,5 мм рт. ст.), так и офисного (-13,1/-6,2 мм рт. ст.) АД. Нормализация утреннего АД (<135/85 мм рт. ст.) была достигнута у 42,9% пациентов, офисного АД (<140/90 мм рт. ст.) – у 64,3% пациентов. Нежелательных явлений зарегистрировано не было [29]. Помимо эффективного контроля утреннего АД, важным преимуществом кандесартана в клинической практике является его сверхдлительное действие, обеспечивающее защиту даже при случайном пропуске дозы [27], что особенно актуально у пациентов с низкой приверженностью к терапии. Необходимость однократного приема также способствует повышению комплаенса. В анализе реальной клинической практики S.E. Kjeldsen et al. [30] (14 100 пациентов с АГ) было показано, что на фоне сопоставимого снижения АД в группе кандесартана наблюдался более низкий риск развития всех сердечно-сосудистых событий по сравнению с приемом лозартана (ОР 0,86; (95% ДИ: 0,77–0,96); p = 0,0062), что может быть связано с лучшим контролем АД в течение 24 ч [30]. Важно также отметить, что кандесартан (Ангиаканд), как и другие представители класса БРА, характеризуется метаболической нейтральностью, что имеет особое значение у пациентов с ожирением и преддиабетом [6]. Таким образом, выбор кандесартана в качестве основы антигипертензивной терапии у пациентов с сочетанием АГ и ИБС патогенетически обоснован его влиянием на церебропротекцию, контроль утреннего АД и метаболическую нейтральность. Однако ведение коморбидного пациента с ИБС не ограничивается только контролем АД и требует обязательного назначения антиагрегантных препаратов для вторичной профилактики тромботических осложнений [7]. Наличие у пациента ИБС диктует необходимость пожизненной антитромботической терапии. Согласно актуальным российским рекомендациям, после перенесенного острого коронарного синдрома показана двойная антитромботическаая терапия сроком до 12 мес. с последующим переходом на пожизненную монотерапию АСК в дозе 75–100 мг/сут (класс рекомендаций I A) [7, 31]. При выборе конкретной формы АСК для пациента, у которого уже была зафиксирована низкая приверженность, крайне важны вопросы эффективности и безопасности. Желудочно-растворимые формы АСК обеспечивают быстрое достижение пиковой концентрации и надежный антиагрегантный эффект. Исследование фармакокинетики и биодоступности, проведенное K. Sagar et al. [32], показало, что желудочно-растворимые формы характеризуются более высокой максимальной концентрацией (Cmax) и площадью под кривой «концентрация – время» (AUC), чем кишечнорастворимые формы, что важно для быстрого подавления агрегации тромбоцитов [32]. Кишечнорастворимые формы хотя и созданы для защиты желудка, могут приводить к снижению биодоступности и феномену резистентности [32, 33]. В исследовании Grosser T. et al. [33] с участием 400 здоровых добровольцев частота резистентности к АСК (критерий: снижение агрегации тромбоцитов, вызванное арахидоновой кислотой, менее чем на 60%) была статистически значимо выше при приеме кишечнорастворимой формы по сравнению с обычной желудочно-растворимой формой АСК (до 50% против 15%) [33]. Комбинация АСК с гидроксидом магния (Кардиаск® Магний) позволяет достичь оптимального баланса между эффективностью и безопасностью. С одной стороны, желудочно-растворимая форма АСК в составе комбинации обеспечивает высокую биодоступность и быстрое подавление агрегации тромбоцитов, что подтверждено фармакокинетическими исследованиями [32]. Это снижает риск развития резистентности к АСК, ассоциированной с применением кишечнорастворимых форм [33]. С другой стороны, гидроксид магния действует локально, защищая слизистую оболочку желудка, но не препятствуя всасыванию АСК в кислой среде. В исследовании А.Л. Верткина и соавт. [34] у пациентов со стабильной ИБС частота выраженной диспепсии и эрозивного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки была статистически значимо ниже в группе «АСК + магния гидроксид» по сравнению с кишечнорастворимой формой АСК (p < 0,05) [34].

Перечисленные выше аргументы легли в основу вы бора именно «АСК + магния гидроксид» (Кардиаск® Магний) для лечения пациента в представленном клиническом случае.

Заключение

Современная стратегия ведения пациентов с артериальной гипертензией высокого риска требует не только достижения целевых уровней АД, но и реализации органопротективных эффектов, направленных на предотвращение цереброваскулярных осложнений и когнитивных нарушений. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о прямой связи между уровнем АД и риском развития инсульта и деменции, причем эта зависимость сохраняется во всем диапазоне значений АД вплоть до 115/75 мм рт. ст. Накопленная к настоящему времени доказательная база позволяет рассматривать БРА как класс с наиболее выраженным церебропротективным потенциалом. Среди представителей этого класса особое положение занимает кандесартан, для которого, по данным литературы, было продемонстрировано не только снижение риска нефатального инсульта, но и замедление прогрессирования когнитивных нарушений у пациентов. Клиническая значимость кандесартана во многом обусловлена его уникальными фармакокинетическими характеристиками, что обеспечивает контроль АД на протяжении 36 ч и эффективное подавление утреннего подъема АД, являющегося независимым предиктором сердечно-сосудистых событий. У пациентов с сочетанием АГ и ишемической болезнью сердца неотъемлемым компонентом терапии является назначение антиагрегантных препаратов. Выбор оптимальной формы ацетилсалициловой кислоты имеет критическое значение для баланса эффективности и без опасности. Желудочно-растворимые формы АСК характеризуются более высокой биодоступностью и обеспечивают надежное подавление агрегации тромбоцитов, тогда как применение кишечнорастворимых форм может ассоциироваться с повышенным риском развития резистентности. В этой связи комбинация АСК с гидроксидом магния представляет собой рациональное решение, позволяющее сохранить фармакокинетические преимущества желудочно-растворимой формы и одновременно обеспечить надежную защиту слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Таким образом, представленный клинический случай обосновывает целесообразность применения кандесартана (Ангиаканд, ЗАО «Канонфарма продакшн») в качестве базисной терапии у пациентов с АГ высокого риска, особенно при наличии цереброваскулярной патологии, когнитивных и метаболических нарушений. У пациентов с сопутствующей ИБС оптимальным выбором в качестве антиагрегантного препарата является комбинация АСК с гидроксидом магния (Кардиаск® Магний, ЗАО «Канонфарма продакшн»), обеспечивающая надежный антитромботический эффект при минимальном риске гастроинтестинальных осложнений.

Список литературы

1. Chong B, Jayabaskaran J, Jauhari SM, Chan SP, Goh R, Kueh MTW et al. Global burden of cardiovascular diseases: projections from 2025 to 2050. Eur J Prev Cardiol. 2025;32(11):1001–1015. https://doi.org/ 10.1093/ eurjpc/ zwae281.
2. Global, Regional, and National Burden of Cardiovascular Diseases and Risk Factors in 204 Countries and Territories, 1990–2023. J Am Coll Cardiol. 2025;86(22):2167–2243. https://doi.org/ 10.1016/ j.jacc.2025.08.015.
3. Wang Y, Sun X, Zhang X, Xu Wang, Ju Li, Wang К. Global, regional, and national burden of early- onset ischemic heart disease: trends and projections among adults aged 15–44 years from 1990 to 2046. Front Cardiovasc Med. 2025;12:1653335. https://doi.org/ 10.3389/ fcvm.2025.1653335.
4. Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population- representative studies with 104 million participants. Lancet. 2021;398(10304):957–980. https://doi.org/ 10.1016/ S0140- 6736(21)01330- 1.
5. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912–4018. https://doi.org/ 10.1093/ eurheartj/ ehae178.
6. Кобалава ЖД, Конради АО, Недогода СВ, Шляхто ЕВ, Арутюнов ГП, Баранова ЕИ и др. Артериальная гипертензия у взрослых: клинические рекомендации. 2024. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/ recomend/ 62_ 3.
7. Барбараш ОЛ, Карпов ЮА, Панов АВ, Акчурин РС, Алекян БГ, Алехин МН и др. Стабильная ишемическая болезнь сердца: клинические рекомендации. 2024. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/ recomend/ 155_ 2.
8. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood- pressure- lowering treatment on outcome incidence. 12. Effects in individuals with high- normal and normal blood pressure: overview and meta- analyses of randomized trials. J Hypertens. 2017;35(11):2150–2160. https://doi.org/ 10.1097/ HJH.0000000000001547.
9. Kronish IM, Woodward M, Sergie Z, Ogedegbe G, Falzon L, Mann DM. Meta- analysis: impact of drug class on adherence to antihypertensives. Circulation. 2011;123(15):1611–1621. https://doi.org/ 10.1161/ CIRCULATIONAHA.110.983874.
10. Rocca B, Fox К, Ajjan RA, Andreotti F, Baigent C, Collet JP et al. Antithrombotic therapy and body mass: an expert position paper of the ESC Working Group on Thrombosis. Eur Heart J. 2018;39(19):1672–1686f. https://doi.org/ 10.1093/ eurheartj/ ehy066.
11. Рафальский ВВ, Крикова АВ. Клиническая фармакология ацетилсалициловой кислоты и особенности лекарственных форм – ключ к эффективному и безопасному применению для профилактики тромбозов. Медицинский совет. 2016;(5):26–33. https://doi.org/ 10.21518/ 2079- 701X- 2016- 05- 26- 33. Rafalskiy VV, Krikova AV. Clinical pharmacology of acetylsalicylic acid and the specifics of its dosage forms: the key to effective and safe use for thrombosis prevention. Meditsinskiy Sovet. 2016;(5):26–33. (In Russ.) https://doi.org/ 10.21518/ 2079- 701X- 2016- 05- 26- 33.
12. Haastrup PF, Grønlykke T, Jarbøl DE. Enteric Coating Can Lead to Reduced Antiplatelet Effect of Low- Dose Acetylsalicylic Acid. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2015;116(3):212–215. https://doi.org/ 10.1111/ bcpt.12362.
13. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age- specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta- analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360(9349):1903–1913. https://doi.org/ 10.1016/ s0140- 6736(02)11911- 8.
14. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta- analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665. https://doi.org/ 10.1136/ bmj.b1665.
15. Остроумова ТМ, Парфенов ВА, Остроумова ОД. Артериальная гипертензия и когнитивные нарушения: взгляд с позиций доказательной медицины. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017;9(4):70–76. https://doi.org/ 10.14412/ 2074- 2711- 2017- 4-70- 76. Ostroumova TM, Parfenov VA, Ostroumova OD. Hypertension and cognitive impairment: the standpoint of evidence- based medicine. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2017;9(4):70–76. (In Russ.) https://doi.org/ 10.14412/ 2074- 2711- 2017- 4-70- 76.
16. Skoog I, Lernfelt B, Landahl S, Palmertz B, Andreasson LA, Nilsson L et al. 15- year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet. 1996;347(9009):1141–1145. https://doi.org/ 10.1016/ s0140- 6736(96)90608- x.
17. Kario K, Pickering TG, Umeda Y, Hoshide S, Hoshide Y, Morinari M et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study. Circulation. 2003;107(10):1401–1406. https://doi.org/ 10.1161/ 01.cir.0000056521.67546.aa.
18. Redón J, Roca- Cusachs A, Mora- Maciá J. Uncontrolled early morning blood pressure in medicated patients: the ACAMPA study. Analysis of the Control of Blood Pressure using Abulatory Blood Pressure Monitoring. Blood Press Monit. 2002;7(2):111–116. https://doi.org/ 10.1097/ 00126097- 200204000- 00004.
19. Marpillat NL, Macquin- Mavier I, Tropeano A- I, Bachoud- Levi AC, Maison P. Antihypertensive classes, cognitive decline and incidence of dementia: a network meta- analysis. J Hypertens. 2013;31(6):1073–1082. https://doi.org/ 10.1097/ HJH.0b013e3283603f53.
20. Lithell H, Hansson L, Skoog I, Elmfeldt D, Hofman A, Olofsson B et al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double- blind intervention trial. J Hypertens. 2003;21(5):875–886. https://doi.org/ 10.1097/ 00004872- 200305000- 00011.
21. Skoog I, Lithell H, Hansson L, Elmfeldt D, Hofman A, Olofsson B et al. Effect of baseline cognitive function and antihypertensive treatment on cognitive and cardiovascular outcomes: Study on COgnition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Am J Hypertens. 2005;18(8):1052–1059. https://doi.org/ 10.1016/ j.amjhyper.2005.02.013.
22. Saxby BK, Harrington F, Wesnes KA, McKeith IG, Ford GA. Candesartan and cognitive decline in older patients with hypertension: a substudy of the SCOPE trial. Neurology. 2008;70(19):1858–1866. https://doi.org/ 10.1212/ 01.wnl.0000311447.85948.78.
23. Papademetriou V, Farsang C, Elmfeldt D, Hofman A, Lithell H, Olofsson B et al. Stroke prevention with the angiotensin II type 1- receptor blocker candesartan in elderly patients with isolated systolic hypertension: the Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). J Am Coll Cardiol. 2004;44(6):1175–1180. https://doi.org/ 10.1016/ j.jacc.2004.06.034.
24. Остроумова ОД, Кочетков АИ, Остроумова ТМ, Павлеева ЕЕ. Церебропротективные свойства блокаторов рецепторов к ангиотензину ii: фокус на кандесартан. Медицинский совет. 2018;(16):14–23. https://doi.org/ 10.21518/ 2079- 701X- 2018- 16- 14- 23. Ostroumova OD, Kochetkov AI, Ostroumova TM, Pavleeva EE. Cerebroprotective effects of angiotensin II receptor blockers: candesartan focus. Meditsinskiy Sovet 2018;(16):14–23. (In Russ.) https://doi.org/ 10.21518/ 2079- 701X- 2018- 16- 14- 23.
25. Elliott WJ. Circadian variation in the timing of stroke onset: a meta- analysis. Stroke. 1998;29(5):992–996. https://doi.org/ 10.1161/ 01.str.29.5.992.
26. Kario K, Shimada K, Pickering TG. Clinical implication of morning blood pressure surge in hypertension. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;42(Suppl. 1):S87–S91. https://doi.org/ 10.1097/ 00005344- 200312001- 00019.
27. Lacourcière Y, Asmar R. A comparison of the efficacy and duration of action of candesartan cilexetil and losartan as assessed by clinic and ambulatory blood pressure after a missed dose, in trulyhypertensive patients: a placebo- controlled, forced titration study. Am J Hypertens. 1999;12(12):1181–1187. https://doi.org/ 10.1016/ S0895- 7061(99)00160- 0.
28. Minatoguchi S, Aoyama T, Kawai N, Iwasa M, Oda M, Kida K et al. Comparative effect of candesartan and amlodipine, and effect of switching from valsartan, losartan, telmisartan and olmesartan to candesartan, on early morning hypertension and heart rate. Blood Press. 2013;22(Suppl. 1):29–37. https://doi.org/ 10.3109/ 08037051.2013.757844.
29. Hasegawa H, Takano H, Kameda Y, Kubota A, Kobayashi Y, Komuro I. Effect of switching from telmisartan, valsartan, olmesartan, or losartan to candesartan on morning hypertension. Clin Exp Hypertens. 2012;34(2):86–91. https://doi.org/ 10.3109/ 10641963.2011.628729.
30. Kjeldsen SE, Stålhammar J, Hasvold P, Bodegard J, Olsson U, Russell D. Effects of losartan vs candesartan in reducing cardiovascular events in the primary treatment of hypertension. J Hum Hypertens. 2010;24(4):263–273. https://doi.org/ 10.1038/ jhh.2009.77.
31. Аверков ОВ, Арутюнян ГЕ, Дупляков ДВ, Константинова ЕВ, Никулина НН, Шахнович РМ и др. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы: клинические рекомендации. 2024. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/ recomend/ 154_ 1.
32. Sagar KA, Smyth MR. A comparative bioavailability study of different aspirin formulations using on- line multidimensional chromatography. J Pharm Biomed 1999;21(2):383–392. https://doi.org/10.1016/ s0731- 7085(99)00177- 6.
33. Grosser T, Fries S, Lawson JA, Kapoor SC, Grant GR, FitzGerald GA. Drug resistance and pseudoresistance: an unintended consequence of enteric coating aspirin. Circulation. 2013;127(3):377–385. https://doi.org/ 10.1161/ CIRCULATIONAHA.112.117283.
34. Верткин АЛ, Аристархова ОЮ, Адонина ЕВ, Галкин ИВ, Коцелапова ЭЮ. Безопасность и фармакоэкономическая эффективность применения различных препаратов ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ИБС. РМЖ. 2009;(8):570–575.